社區(qū)健康問卷【共享精品(編輯修改稿)
2025-01-31 14:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 現(xiàn)、瞭解效應對受訪者答題所造成的影響，都是調(diào)查研究方法關(guān)心的重點 範例 ? 各位先進您好： ? 本問卷的主要目的在於 xxxxxxxxxx作調(diào)查，希望能了解目前執(zhí)行的現(xiàn)況與成效，藉由你們寶貴的意見，以作為 xxxxxx主管機關(guān)及行政決策機關(guān)之參考。 ? 這是一份問卷並不是考詴，因為個人感受不同，所以答案沒有對或錯，請按照個人感受填答。本問卷採「不記名」方式，您填答的資料僅供學術(shù)研究與政策釐定之參考之用，絕不對外公佈，敬請安心回答。感謝您的協(xié)助與合作！敬祝 ? 安康 ? 填答說明 ? 本問卷分成兩大部分，第一部份為基本資料部分，共有 XX題。第二部份為「消防機關(guān)行政效率」問卷部分，共有 XX題；第三部分為「影響消防機關(guān)行政效率相關(guān)因素」問卷部分，共有 XX題。問卷部分每個問題都有「非常同意」到「非常不同意」五個答案，請依照您的感受，在其中的 ” □ ” 中打「 ˇ」。 編碼 ? 將原始資料轉(zhuǎn)換成為可以被機器閱讀和分析的標準化格式之過程 ? 儘量使用封閉式和預先編碼的問題 ? 涉及研究者設(shè)計的問題是否能窮盡所有的答案 (exhaustive) 以及答案之間是否具相互的排除性 ? 僅量使用一致性的編碼 範例 嘉義市國三學生肝臟健康篩檢問卷 ? 各位同學，您好： 嘉義市政府關(guān)心您的健康，此問卷是配合您參加的健康篩檢，以下除了個人基本資料外，尚有關(guān)於個人健康習慣的描述，請在讀完每個句子後，回想一下及評估您本身的狀況。請依照實際情況回答。您的答案僅供研究參考用，絕對保密不外洩。謝謝您的協(xié)助！ ? 嘉義市衛(wèi)生局 ? ： 姓名 : 班級 :____________ 班 ? 學號 : 身分證字號 :_________________ ? ?(以國曆為準 ) 民國 年 月 日 ? ？ _______公分 目前的體重？ _______公斤 ? ： (1)□ 國小 (2)□ 國中 (3)□ 高中（職） (4)□ 大專 (5)□ 碩士以上 ? ： (1)□ 閩南 (2)□ 客家 (3)□ 外省 (4)□ 原住民 (5)□ 其他 ? ： (1)□ 無 (2)□ 有 請?zhí)顚慱___________________________ (3)□ 不知道 ? ： (1)□ 國小 (2)□ 國中 (3)□ 高中（職） (4)□ 大專 (5)□ 碩士以上 ? ： (1)□ 閩南 (2)□ 客家 (3)□ 外省 (4)□ 原住民 (5)□ 其他 ? ： (1)□ 無 (家管 ) (2)□ 有 請?zhí)顚慱_______________________(3)□ 不知道 個人嗜好、就醫(yī)行為及健康狀態(tài) ? ，請問你平常是否有運動的習慣？ ? (0)□ 沒有 (1)□ 有，平均一週運動 次，每次 分鐘 ______分 ? ？ ? (0)□ 從未 (1)□ 很少 (少於 1天 /週 )(2)□ 偶爾 (12天 /週 )(3)□ 經(jīng)常 (35天 /週 )(4)□ 總是 (67天 /週 ) ? ？ ____________小時 ? ？（超過 12點後才就寢） ? (0)□ 從未 (1)□ 很少 (少於 1天 /週 )(2)□ 偶爾 (12天 /週 )(3)□ 經(jīng)常 (35天 /週 )(4)□ 總是 (67天 /週 ) 個人飲食行為 請你對以下飲食行為 的 頻率 ，在適當?shù)摹醮颉? 從未 每週 0 天 很少 每週 少於 1 天 偶爾 每週1 2 天 經(jīng)常 每週3 5 天 總是 每週6 7 天 1. 食用路邊攤食物 ( 例如鹽酥雞、臭豆腐等 )? □ □ □ □ □ 2. 飲用泡沫紅茶舖飲料 ( 例如珍珠奶茶、綠茶、紅茶等 ) ? □ □ □ □ □ 3. 食用高油脂食物 ( 例如肥肉、皮、香腸等 )? □ □ □ □ □ 4 . 食用膽固醇較高的食物 ( 例如海鮮、內(nèi)臟類等 )? □ □ □ □ □ 5. 食用醃製食品 ( 例如臘肉、鹹魚、醬菜、豆腐乳等 )? □ □ □ □ □ 6. 食用高油脂點心 ( 例如冰淇淋、蛋糕、奶油、巧克力等 )? □ □ □ □ □ 7. 食用速食食品 ( 例如泡麵、漢堡、炸雞、薯條等 )? □ □ □ □ □ 8. 飲用碳酸飲料 ( 例如可樂、汽水等 )? □ □ □ □ □ 9. 食用牛奶 ? □ □ □ □ □ 10. 食用花生製品 ? □ □ □ □ □ 個人及家族疾病史 親屬稱謂 糖尿病 高血壓 肝癌 肝硬化 B 型肝炎帶原者 C 型肝炎帶原者 不知道 兄弟姐妹 □ □ □ □ □ □ □ 父 親 □ □ □ □ □ □ □ 母 親 □ □ □ □ □ □ □ 祖父 □ □ □ □ □ □ □ 祖母 □ □ □ □ □ □ □ 疾病癥狀、治療方式及用藥行為 在適當?shù)摹醮?ˇ 是否有 是否經(jīng)醫(yī)師確診 治療方式 用藥 行為 0. 1. 2. 0. 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1 2. 3. 4. 5. 提醒 : 勾取 是否 經(jīng)醫(yī)師確診者 ? 續(xù)答 治療方式與 用藥行為 沒有 有 不知道 沒有(不用答右邊選項) 有(請續(xù)答右邊選項) 西醫(yī) 中醫(yī) 西藥房 中藥 秘方 飲食控制 什麼都沒做 每天用藥 不適才用藥 想到才用藥 飲食控制 什麼都沒做 1. 脂肪 肝 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 2. 肝硬化 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
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