醫(yī)院感染案件警示錄-平頂山人民醫(yī)院(編輯修改稿)
2025-01-31 09:00 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 清，掛號(hào)收費(fèi)大廳中，根本不用排隊(duì)，只要來了就能辦，近20個(gè)窗口下，大多只有一個(gè)人。 ? 10月 6日，記者來到該院住院部，封閉的新生兒科里連燈光都是半明半暗的，半天不見一個(gè)人走動(dòng)。婦產(chǎn)科病房的四十多個(gè)床位沒有一個(gè)患者。 “ 西安事件 ” 后果 ? 賠償 – 西安交大一附院已就導(dǎo)致８名新生兒死亡的嚴(yán)重院內(nèi)感染事故進(jìn)行了賠償 – 死亡嬰兒的家長(zhǎng)分別得到１８萬元的賠償金并退還治療費(fèi)用 三、深圳婦兒醫(yī)院事件 ? 1998年深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)病人發(fā)生龜分支桿菌（膿腫亞型）感染，戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械龜分支桿菌污染，從而引起切口感染，正常使用濃度為 2％，其錯(cuò)誤使用濃度為 ％。 （ 1）應(yīng)用消毒劑嚴(yán)格按照使用說明，不能憑經(jīng)驗(yàn)或者相當(dāng) 然。 （ 2）某些消毒劑是具有揮發(fā)性的，注意濃度的監(jiān)測(cè)，即使剛剛配制完畢也應(yīng)測(cè)試濃度，以防錯(cuò)配。 （ 3）各種消毒劑的標(biāo)簽明確，避免誤用。 （ 4） 《 消毒技術(shù)規(guī)范 》 明確要求接觸病人破損皮膚的器械必須達(dá)無菌，而戊二醛的滅菌時(shí)間為 10h, 用過的器械不能直接放入同一消毒劑容器中，以免在未達(dá)滅菌情況下誤用，引發(fā)感染。 ? 天津薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)診 6名新生嬰兒， 5名在北京兒童醫(yī)院死亡 ? 3名在醫(yī)院接受治療的患兒，其疾病源于同一種病菌感染，這是一起嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件 ? 由于新生兒室管理混亂，并存在重大醫(yī)療缺陷 ? 薊縣婦幼保健院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全 四、天津薊縣婦幼保健院新生兒院感事件 衛(wèi)生部：天津市薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡事件調(diào)查有了初步結(jié)果，這一嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件的發(fā)生是由于新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷。 6名患兒均在薊縣婦幼保健院新生兒室暖箱內(nèi)治療 。 據(jù)專家組調(diào)查，新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。 據(jù)專家組調(diào)查，該院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。 薊縣衛(wèi)生局和婦幼保健院已向患兒家屬承認(rèn)該起 5名嬰兒致死事件責(zé)任在院方，院方已與家屬簽訂了賠償協(xié)議，除醫(yī)療費(fèi)外，賠償每名患兒 18萬元人民幣。 在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上，薊縣有關(guān)部門免去王新薊縣衛(wèi)生局黨委書記、局長(zhǎng)職務(wù)，撤消其薊縣婦幼保健院院長(zhǎng)職務(wù)；撤消王連江薊縣婦幼保健院黨支部書記、副院長(zhǎng)，薊縣衛(wèi)生學(xué)校副校長(zhǎng)、黨支部委員職務(wù)；免去盧錢薊縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)科主任、賈立穎該院新生兒科主任、張建鳳該院新生兒科護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。 五、某煤礦醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生 8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染 2022年 1月，我國(guó)某煤礦醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在 65歲～ 75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細(xì)菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。 2022年廣東汕頭一醫(yī)院 18名剖
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