醫(yī)藥衛(wèi)生]室上性心動(dòng)過速(編輯修改稿)
2025-01-31 08:12 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 學(xué)穩(wěn)定的心動(dòng)過速處理程序可參照以下圖示： 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心動(dòng)過速 窄 QRS波 寬 QRS波 室上速 經(jīng)分析為室上速 室速或診斷不肯定 迷走刺激 靜注腺苷 * 靜注維拉帕米 /地爾硫 靜注 β受休阻滯劑 靜注普羅帕酮 靜注胺碘酮 無(wú)器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)正常利多卡因普羅帕酮普魯卡因胺 有器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)低利多卡因胺碘酮 心動(dòng)過速終止 心動(dòng)過速終止 是 否 電轉(zhuǎn)復(fù) ＃需要竇性心律時(shí)的 12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為診斷依據(jù)。 * 在哮喘者禁用，在嚴(yán)重冠心病原體者慎用，腺苷可誘發(fā)房顫，慎用于預(yù)激合并室上速患者。 否 是 室上速 +速支阻滯 旁道前傳型室上速 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心動(dòng)過速急性期處理程序 室上性心律失常的治療 室上性心動(dòng)過速 ? 首先試用 迷走神經(jīng)刺激 ? 無(wú)心功能受損者： 首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（ Ⅰ ）、腺苷、 β阻滯劑（ Ⅰ ）、普羅帕酮（ Ⅱ a）、普魯卡因胺（ Ⅱ a）、氟卡胺（ Ⅱ a）、胺碘酮（ Ⅱ a）、索他洛爾（ Ⅱ a）、地高辛（ Ⅱ b） ? 心功能受損時(shí)，選用地高辛（ Ⅱ b）、胺碘酮（ Ⅱ b）、地爾硫卓（ Ⅱ b） ? 藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù) ?窄 QRS波心動(dòng)過速的急性期處理 ① 迷走神經(jīng)刺激：規(guī)則的窄 QRS波心動(dòng)過速一般為室上速，迷走神經(jīng)刺激（如頸動(dòng)脈竇按摩、冷水浸臉等）可終止心動(dòng)過速或影響房室傳導(dǎo)。 ② 抗心律失常藥：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄 QRS波心動(dòng)過速可選用靜脈抗心律失常藥。腺苷和非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如地爾硫卓）為首選。 ? 腺苷：起效快，半衰期短。 需快速推注。 禁用于哮喘患者。 與茶堿合用需增量。 與雙密達(dá)莫合用作用增強(qiáng)。 與卡馬西平合用，易發(fā)生 AVB。 有誘發(fā)短暫房顫可能（ 1%~5%，對(duì)預(yù)激患者有害） ? 非二氫吡啶類鈣拮抗劑、 β受體阻滯劑或普羅帕酮：起效慢但維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)抑制觸發(fā)室上速的房性及室性早搏有作用，可減少室上速?gòu)?fù)發(fā)，但應(yīng)注意低血壓及心動(dòng)過緩等副作用。 ③ 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室上速患者可直接直流電復(fù)律。 ④ 監(jiān)測(cè)和記錄心電圖：任何治療過程都應(yīng)當(dāng)有監(jiān)測(cè)及記錄心電圖，一方面觀察是否終止，另一方面觀察心律反應(yīng)，幫助診斷。心動(dòng)過速終止在 QRS波之后，無(wú) P波，支持AVRT、 AVNRT診斷；終止在 P波后無(wú) QRS波，支持為房速；持續(xù)心動(dòng)過速合并 AVB，支持房速和房撲，可以排除 AVRT，而 AVNRT的可能性也很小。 ? 寬 QRS波心動(dòng)過速的急性期處理： ① 直流電復(fù)律：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過速應(yīng)立即電復(fù)律。對(duì)不規(guī)則的寬 QRS波心動(dòng)過速（預(yù)激合并房顫）建議電復(fù)律。若血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定可嘗試選用抗心律失常藥物。 ② 抗心律失常藥物：對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS波心動(dòng)過速可選用普羅帕酮、索他洛爾和普魯卡因胺。對(duì)左室功能損害或者有心衰征象者，胺碘酮更安全。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，診斷為室上速者，則按窄 QRS波心動(dòng)過速處理。 ③ 經(jīng)旁道前傳的寬 QRS波心動(dòng)過速可按室上速處理，但不能使用影響房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物。洋地黃過量的室速主要征對(duì)洋地黃過量處理。 ? 任何抗心律失常藥物都有某種程度的促心律失常作用。 ? 快速心律失常占了大多數(shù)促心律失常事件。 ? 藥物間的相互作用是復(fù)雜的，序列應(yīng)用兩種或兩種以上的抗心律失常藥物會(huì)復(fù)合其有害作用，特別是心動(dòng)過緩、低血壓和尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。 ? 除非絕對(duì)必要，否則用藥決不超過一種。 ? 對(duì)大多數(shù)病人當(dāng)單種合適劑量的抗心律失常藥物未能終止心律失常，應(yīng)改為心臟電復(fù)律而不是第二種心律失常藥物。 關(guān)于抗心律失常藥物應(yīng)用的幾點(diǎn)建議 ?交界性心動(dòng)過速 ? 局灶性交界性心動(dòng)過速 ? 診斷：局灶性交界性心動(dòng)過速起源于 His束或房室結(jié)， 心房及心室均不參與。 ? 心電圖征為：心率在 110~250次 /分，窄 QRS波或典 型的束支阻滯圖形；常存在房室分離，但也可看到 1： 1 逆?zhèn)鞯默F(xiàn)象。 ? 電生理檢查顯示每次心室除極前均有 H波。 ? 該類心動(dòng)過速非常少見，帶有原發(fā)或先天的性質(zhì) ? 非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 ? 一種良性心律失常，機(jī)制為高位交界區(qū)自律性增高或者是觸發(fā)機(jī)制，有典型的 “ 溫醒 ” 及 “ 降溫 ” 現(xiàn)象，不能被起搏終止。 ? 該類心動(dòng)過速常提示存在嚴(yán)重的病理狀態(tài)，如洋地黃中毒、低血鉀、心肌缺血或出現(xiàn)于心臟手術(shù)之后，還可能在慢性阻塞性肺疾病伴低氧血癥及炎癥性心肌炎出現(xiàn)。 ? 與頻率較快的局灶性交界性心動(dòng)過速不同，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速常常有 1： 1的房室關(guān)系。在洋地黃中毒時(shí)，可能見到房室結(jié)前傳的文氏現(xiàn)象。 心動(dòng)過速類型 治療建議 推薦類別 證據(jù)水平 局灶性交界性心動(dòng)過速 β受體阻滯劑 Ⅱ a C 氟卡尼 Ⅱ a C 普羅帕酮 * Ⅱ a C 索他洛爾 * Ⅱ a C 胺碘酮 * Ⅱ a C 導(dǎo)管消
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