【文章內容簡介】 濕性心臟病。風濕性心臟病最早最易侵犯二尖瓣，其次是主動脈瓣，嚴重時可侵犯三尖瓣、肺動脈瓣。 ? 侵犯瓣膜首先是瓣膜前后葉交界處及根部的水腫、炎癥及贅生物的形成，以后瓣膜粘連、纖維化，使瓣口狹窄。根據(jù)病變的程度及性質可分成兩型：隔膜型、漏斗型。 ? 隔膜型：主瓣體（前葉）無病變或病變較輕，能自由活動。（邊緣粘連、瓣膜增厚、隔膜漏斗）。 ? 漏斗型：前后葉極度增厚、纖維化，瓣體活動消失，腱索和乳頭肌有顯著縮短和粘連，整個瓣膜形成一個強直的漏斗。 （二）血流動力學改變 ? 二尖瓣狹窄后，左房血液進入左室受阻，左房血液淤滯，使左房擴大，左房室壓差增大。隨著左房壓升高，導致肺循環(huán)阻力增大，肺靜脈增寬，肺靜脈血流變慢，右室負荷加重而擴大。左室充盈受限一般不大。 M型超聲心動圖 ? 主動脈波群可顯示左心房明顯增大（ 圖291， 圖 292），左心室波群觀察，二尖瓣前葉因增厚、鈣化、粘連，舒張期開放時 A峰與 E峰消失， EF斜率減低，曲線呈城墻樣改變；二尖瓣后葉由于與前葉交界處粘連，與前葉的運動曲線平行，呈同向運動，前后葉的回聲均增強（ 圖 293， 圖 294）。如二尖瓣以關閉不全為主，左心室增大也較明顯。二尖瓣病變患者，通常均有右心室增大，有的有右心房擴大，并可伴有功能性三尖瓣關閉不全。 ? ? ? ? 二維超聲心動圖 ? 二尖瓣狹窄的主要特征改變?yōu)槭鎻埰诙獍昵叭~開放呈圓隆狀，這一改變在胸骨旁左室長軸切面上最容易觀察到（ 圖 295， 視頻 291）。它提示舒張期左房不能通過狹窄的二尖瓣口將血液有效地排入左室，左房容量、壓力增高，使活動幅度較大的體部突向左室流出道。在二尖瓣水平短軸切面，可清楚顯示二尖瓣口增厚、鈣化的程度，前后交界粘連的狀況。 ? ? 嚴重的二尖瓣狹窄，瓣葉、腱索及乳頭肌融合成典型漏斗狀，瓣口呈 “ 魚口 ” 樣改變（ 圖 296， 視頻 292）。采用面積法可比較準確地測量瓣口的面積大小（ 圖 297）。如同時伴有二尖瓣關閉不全，瓣膜關閉時瓣口部位可出現(xiàn)縫隙，關閉不全程度較重者，左心室可有不同程度的擴大。在瓣葉纖維化、鈣化特別嚴重時，前葉瓣膜體部運動亦受到限制，這種病人的治療只能考慮瓣膜置換術而不宜行擴張術（ 視頻 293）。對于較大的附壁血栓，體表超聲可清晰顯示（ 視頻 294，視頻 295）。 ? ? 彩色多普勒 ? 可見流經二尖瓣口的高速、五彩鑲嵌、明顯縮窄的流束（ 視頻 296）（ 視頻 297）。伴有二尖瓣返流者，收縮期在左心房側可測及多色鑲嵌的返流束（ 圖 298， 視頻 298）。返流程度根據(jù)返流束的面積和長度進行半定量估測。也可根據(jù)三維重建進行定量（ 視頻 299）。 ? ? 輕度返流：返流束的面積與長度占左房一半； 中度返流：返流束的面積與長度占左房 2/3； 重度返流：返流束的面積與長度到左房頂部。 連續(xù)多普勒 ? 根據(jù)壓力減半時間估測二尖瓣瓣口面積（ 圖 299），但本方法僅適用于不伴有返流的患者。 ? 食管超聲檢查 ? 幾乎能對每個二尖瓣病變患者提供比經胸超聲檢查更多更清晰的病理解剖細節(jié)，尤其對觀察瓣下結構的改變、腱索粘連的程度、左心耳血栓等均有重要的意義。在左心耳切面顯示左心耳血栓（ 視頻 2910），在四腔心切面及二腔心切面顯示二尖瓣及瓣下結構（ 視頻 2911，視頻 2912， 視頻 2913）。 三維超聲心動圖： ? 可以模擬手術路徑，從左房向左室方向觀察，也可以從心尖向向心房方向觀察（ 圖 2910， 視頻 2914），甚至可以從部分左房和左室，完整地觀察整個二尖瓣裝置的病變情況（ 圖 2911），由于所有的心臟結構都是三維立體的，所以外科醫(yī)生在術前可以充分理解狹窄二尖瓣的病變情況，預先了解手術范圍的大小和可能采用的方式，對縮短手術時間，提高手術的成功率相當有幫助。 ? ? ? 由此可見，超聲心動圖能夠了解二尖瓣的活動度，有無嚴重鈣化，是否存在左房血栓， 有無二尖瓣返流及瓣下結構情況，為二尖瓣球囊成形術選合適的患者。目前常用的二尖瓣超聲評分為二尖瓣球囊成形術提供了定量的選擇標準，超聲評分是根據(jù)瓣膜活動度、瓣膜厚度、瓣下結構和瓣膜鈣化情況而制定的。 （二）主動脈瓣狹窄及關閉不全 M型超聲心動圖 ? 主動脈波群主要表現(xiàn)出收縮期主動脈瓣口開放幅度減少，瓣葉距離主動脈前后壁較遠，瓣口的運動曲線回聲增強。以狹窄為主者，主動脈前后壁重搏波消失，可呈圓拱狀；而以關閉不全為主者，主動脈前后壁運動曲線收縮期上升支與舒張期下降支的交界處呈銳角，且舒張期時間延長，主動脈關閉時呈雙線。 ? 左心室波群顯示室間隔及左心室后壁厚度增加，運動增強，如主動脈關閉不全的程度較重，左心室增大越明顯。如主動脈瓣返流沿二尖瓣前葉，二尖瓣前葉可出現(xiàn)震顫。 二維超聲心動圖 ? 左室長軸切面，可顯示主動脈右冠瓣和無冠瓣增厚、鈣化，瓣膜開放受限，關閉時見縫隙（ 圖 2915， 圖 2916， 視頻 2917）（ 視頻 2918）； 主動脈水平短軸切面可顯示三尖瓣葉交界處粘連，開放時瓣口面積減少，關閉時可見縫隙（ 圖 2917， 圖 2918，視頻 2919）（ 視頻 2920）； 心尖五腔心切面可顯示主動脈右冠瓣和左冠瓣增厚、鈣化。 ? ? ? ? 彩色多普勒 ? 在主動脈狹窄患者，彩色多普勒可顯示收縮期血液從左心室進入主動脈瓣口時呈多色鑲嵌的高速湍流（ 圖 2919，視頻 2921）。 ? ? 在主動脈瓣關閉不全患者，彩色多普勒可顯示舒張期左室流出道內源于主動脈瓣口的多色鑲嵌血流（ 圖 2920， 視頻 2922）。主動脈水平短軸切面，示返流束位于主動脈瓣口的縫隙中（ 圖 2921， 視頻 2923）。利用彩色多普勒技術，對主動脈返流的程度進行半定量。 ? 輕度返流：返流束位于二尖瓣前葉瓣尖； 中度返流：返流束位于左室乳頭肌水平； 重度返流：返流束位于左室心尖部。 ? ? ? 有的學者應用主動脈瓣返流的壓差減半時間（ PHT）（ 視頻 2924），估測主動脈瓣返流的的嚴重程度。 ? 輕度返流： 400ms； 中度返流： 400～ 250ms； 重度返流： 250ms。 連續(xù)多普勒 ? 在五腔心切面或心尖長軸切面，連續(xù)多普勒估測主動脈瓣的跨瓣壓差（ 視頻 2925， 圖 2922），根據(jù)跨瓣壓差判斷狹窄程度。 ? 輕度狹窄： 30～ 50mmHg； 中度狹窄： 50～ 75mmHg； 重度狹窄： 75mmHg。 ? 食管超聲檢查 ? 對于經胸超聲圖像顯示不清的患者，可采用食管超聲檢查，一觀察瓣葉開放的大小、瓣膜交界處粘連鈣化的程度。 ? 在主動脈瓣水平短軸切面，顯示主動脈瓣的三個瓣葉和左心房、室及右室流出道。如主動脈瓣狹窄，可用二維面積法測瓣口面積；如主動脈瓣關閉不全，可顯示關閉不全的部位和和大?。?視頻2926， 視頻 2927）。 （五）鑒別診斷 ? 風心病的瓣膜病變，應注意與先心病老年性瓣膜病所致的瓣膜病變相鑒別，除了參考病史和臨床表現(xiàn)，在超聲檢查時，通過認真觀察，兩者一般不難鑒別。風心病所引起的瓣膜受損，瓣膜本身多出現(xiàn)增厚、鈣化、交界處粘連，瓣膜回聲增強。而先心病所致的瓣膜開放受限，其運動曲線纖細，通常無瓣膜鈣化和交界處張粘等現(xiàn)象；老年性瓣膜病病變自瓣環(huán)向瓣尖伸展，瓣葉增厚變形。 第六章 感染性心內膜炎 ? 贅生物是感染性心內膜炎的特異性表現(xiàn)，超聲對檢出贅生物具有很高的敏感性，對臨床上懷疑為心內膜炎的患者，超聲檢出確切的贅生物，往往對診斷具有十分重要的作用。通常，大多數(shù)患者可通過經胸超聲作出診斷，部分經胸超聲顯示圖像不夠清晰的患者，可采用經食管超聲檢查明確診斷，食管超聲對檢出贅生物具有很高的敏感性。 M型超聲心動圖 ? 二尖瓣贅生物多發(fā)于二尖瓣前葉，無論收縮期及舒張期，在左心室波群觀察時，二尖瓣運動曲線均可見有異?；芈暩街喑式q毛狀蓬松的團塊狀改變，在心動周期中可出現(xiàn)震顫（ 圖 311）。如贅生物較大，可影響瓣膜的啟閉，造成二尖瓣關閉不全，從而引起左心室增大，室壁運動增強。主動脈波群可顯示左心房擴大，主動脈運動幅度增大，如贅生物較大，可觀察到贅生物在舒張期進入左心室，收縮期進入左心房。 ? 二維超聲心動圖 ? 二維超聲心動圖在胸骨旁長軸切面、心尖四腔心切面、心尖長軸切面均示形態(tài)不規(guī)則的異常光團，大多附于瓣尖，隨瓣葉而在心動周期中活動（ 圖 312，視頻 311， 圖 313， 視頻 312， 圖 314，視頻 313， 圖 315， 視頻 314， 圖 316，視頻 315）。 ? ? ? ? ? ? 二尖瓣瓣葉的關閉可受到贅生物的影響，出現(xiàn)贅生物阻塞二尖瓣口或（和）關閉不全。二尖瓣本身也可受到損害，出現(xiàn)瓣膜穿孔、腱索或乳頭肌斷裂等，二維超聲可顯示瓣膜穿孔的部位及乳頭肌或腱索斷裂的回聲（ 視頻 316， 視頻317）。 彩色多普勒、連續(xù)多普勒 ? 因亞急性細菌性心內膜炎的贅生物，引起二尖瓣瓣葉穿孔或腱索斷裂，幾乎所有的患者均有二尖瓣關閉不全，彩色多普勒示收縮期左房內緣于二尖瓣口的多色鑲嵌的返流束（ 視頻 318， 視頻 319）。 ? 在四腔心切面上，連續(xù)多普勒記錄到收縮期零線以下的高速血流頻譜（ 圖317）。 ? 食管超聲檢查、三維超聲心動圖 ? 對經胸超聲顯示不夠清晰的患者，可采用食管超聲檢查。經食管超聲心動圖對贅生物顯示得更加清楚（ 視頻 3110）。 ? 可更直觀、更形象化地顯示二尖瓣的贅生物、瓣膜穿孔。 第七章 心包疾病 ? 心包病變時，特別是急慢性心包炎伴心包積液、心包填塞、心包腫瘤等在二維超聲心動圖上可顯示其特征性改變。 （一）心包積液 M型超聲心動圖 ? 可對本病做出明確診斷，并可確定心包積液的量。從左室體部向心尖方向掃描時可見心包腔內出現(xiàn)液性暗區(qū)。 二維超聲心動圖 ? 左室長軸切面、短軸切面、心尖四腔心切面能全面地評價心包內積液的分布及定量（ 視頻 371， 視頻 372， 視頻373， 視頻 374， 視頻 375）。 ? ? 心包積液的定量 ? （＜ 50ml）心包腔無回聲區(qū)寬 35mm,局限于房室溝附近 ,也可延續(xù)至左室后下壁。 ? (50100ml)心包腔無回聲區(qū)寬 35mm,局限于房室溝和左室后下壁。 ? (100300ml)心包腔無回聲區(qū)寬 510mm ,主要局限于房室溝和左室后下壁 ,也可少量存在于心尖區(qū)和前側壁 ,左房后方一般無積液 ,可出現(xiàn)室壁運動尤其右室壁亢進 . ? ? 4. 大量心包積液（ 3001000ml)心包腔無回聲區(qū)寬 1020mm ,包繞整個心臟 ,心前區(qū)和左房后方斜竇內出現(xiàn)無回聲區(qū)寬 515mm,可伴有心腔縮小和心臟擺動癥。 ? （ 10004000ml)心包腔無回聲區(qū)寬 1540mm,后外側壁和心尖無回聲區(qū)最寬 ,心前區(qū)和左房后方無回聲區(qū)寬2060mm,心臟受壓 ,出現(xiàn)明顯心臟擺動癥 . （二）縮窄型心包炎 ? M型超聲心動圖 在左心室波群示室間隔于舒張早期出現(xiàn)異常的前向運動，左室后壁由于舒張期充盈受限在舒張中晚期呈現(xiàn)平坦現(xiàn)象（ 圖 374）。 ? 二維超聲心動圖 ? 能比較直觀地顯示本病的病理解剖改變，（）四腔心切面顯示雙心房增大，雙心室相對縮小，呈 “ 四腔大小趨似征 ” 。（ 2）心包膜明顯增厚，尤其以房室瓣環(huán)部位為甚（ 視頻 378），左室長軸切面顯示左房增大，呈高跟鞋狀（ 視頻 379）。（ 3）劍突下切面示下腔靜脈增寬（ 視頻 3710）。（ 4）心功能降低。 彩色多普勒、脈沖多普勒 ? 通常無特異性表現(xiàn)。 ? 將取樣容積置于二尖瓣口，記錄到二尖瓣口血流圖，其 E/A比值明顯增大，提示左室舒張功能呈限制性病理生理