【正文】 第四章 心臟疾病的超聲診斷 第一節(jié) 心臟的超聲解剖 一、心臟在胸前壁的投影及在胸腔中的方位 心臟形態(tài)：其外形近似前后略扁的倒 立圓錐體，大小如本人緊握的拳頭。心底朝 右后上方，由心房構(gòu)成，四支肺靜脈連于左 房；上下腔靜脈連于右房；心尖部朝向左前 下方，主要由左室構(gòu)成。 心臟的投影：超聲僅能在胸前區(qū)（胸骨左緣 5肋間）、心尖區(qū)、胸骨上窩、 劍下探及心臟。 心臟的方位：心尖到心底部中心之間的連線，即心臟長軸；與長軸垂直的徑線即心臟短軸。心臟長軸與身體長軸不一致。心臟上方：指心臟長軸心底側(cè)。 心臟下方：指心臟長軸心尖部。 心臟左右：與長軸垂直切面上的左右。 心臟前后：與長軸垂直切面上的前后。 二、心臟的解剖結(jié)構(gòu) ? （一）、心包 ? 心包為纖維漿膜囊，包裹整個(gè)心臟和大血管根部，分為臟、壁兩層。臟層為漿膜層，覆蓋在心肌表面，又稱心外膜。壁層由堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成。臟、壁層之間為心包腔。在正常狀態(tài)下，此腔內(nèi)有 20ml左右液體，起潤滑作用。 （二）、心臟和大血管 ? 心房： 位于心臟后上方，分為左房、右房，分別接收肺循環(huán)、體循環(huán)血流。 ? 右心房 ? 位于心臟后上方，壁薄腔大，其前呈錐形突出的部分稱右心耳。右房靜脈竇上部有上腔靜脈入口，下部有下腔靜脈入口。下腔靜脈口的前緣有胚胎殘留下來的薄半月膜瓣，稱下腔靜脈瓣，胎兒時(shí)期該瓣膜有引導(dǎo)血液入左房的作用。下腔靜脈口與右房室口之間有冠狀竇口，這是右房的重要標(biāo)志。其左緣有房間隔，中部淺凹陷處為卵圓窩，該處最薄。 左心房 ? 位于左室上方，其前向的錐體突出是左心耳，有梳狀肌，左房血流滯留，可在此形成血栓。左房后面兩次均有兩個(gè)肺 V開口。左房后壁有一自左上至后下的斜韌帶，為胚胎期斜 V退化痕跡。若痕化不全即成左上腔 V。左房前下為二尖瓣口。 左心室 ? 位于又是左后方，左房左前下方。壁較厚約為右室壁的 2～ 3倍。其橫切面呈圓形，左室內(nèi)膜面較光滑，左緣上 2/3與下 1/3處有前外組乳頭肌，后內(nèi)組乳頭肌再切面的后位空間。左室內(nèi)假腱索從室間隔內(nèi)膜面發(fā)出連接于乳頭肌或左室游離面。 右心室 ? 位于右房左前下方，壁薄。橫切面呈新月形，整體呈三角形。左室上緣為右房室環(huán)；右側(cè)緣為右側(cè)壁，其厚僅為左室壁的 1/2；左緣即室間隔，分膜性和肌性兩個(gè)部分。膜部是室缺的高發(fā)區(qū)；右前下方為心尖部。 房室口 ? 有兩個(gè)：二尖瓣裝置、三尖瓣裝置。包括瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌、腱索。 ? 二尖瓣裝置：⑴二尖瓣環(huán) — 是左房室之間的纖維性環(huán)狀組織，為左室房孔的邊緣。⑵瓣葉－前葉、后葉，其根部附著于纖維環(huán)，游離緣位于左室腔。 ⑶ 腱索－纖維性條索狀組織，起于乳頭肌頂端，止于瓣膜心室面粗糙帶和基底帶，腱索的加長、縮短、融合、斷裂均會不同程度引起二尖瓣關(guān)閉不全。 ⑷乳頭?。瓋蓚€(gè)乳頭肌分別位于左室前壁和外側(cè)壁交界處，左室后壁，乳頭肌發(fā)出的腱索均連于兩個(gè)瓣膜，乳頭肌功能不全見于：乳頭肌斷裂、纖維化、梗塞、異位等。 三尖瓣裝置： ⑴瓣環(huán)－低于二尖瓣瓣環(huán)。 ⑵瓣葉－由三組瓣葉組成，前葉、后葉、隔葉。前葉附著于瓣環(huán)前緣，后葉附著于瓣環(huán)后緣，隔葉附著于室間隔右室面。 ⑶腱索與乳頭?。謩e有三組乳頭肌、三組腱索。 半月瓣 ? 主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣均稱半月瓣。 ①主動(dòng)脈瓣：纖維性薄片，半月形，分三葉。前方為右冠狀 A瓣，后方為無冠狀動(dòng)脈瓣，左側(cè)為左冠狀動(dòng)脈瓣。瓣葉附著于瓣環(huán)，瓣葉與主動(dòng)脈管壁形成乏氏竇結(jié)構(gòu)，其之間的腔稱主動(dòng)脈竇。左、右冠狀動(dòng)脈分別起自左、右冠狀動(dòng)脈竇。 ②肺動(dòng)脈瓣：有三個(gè)半月瓣。三個(gè)瓣葉均有半月瓣結(jié)。防止舒張期血液倒流。 .大血管 ? （ 1） 主動(dòng)脈 ， 肺動(dòng)脈分別起自左心室 、 右心室 ， 是體循環(huán) ， 肺循環(huán)的主干 。主動(dòng)脈沿上腔靜脈左側(cè)向右前方斜行 ，于第二胸肋關(guān)節(jié)高度移行為主動(dòng)脈弓 ，肺動(dòng)脈在主動(dòng)脈根部前側(cè)向左后上斜行 ，至主動(dòng)脈弓的下方分為左 、 右肺動(dòng)脈 。 (2)、 上下腔靜脈 ：上腔靜脈位于心臟右前方 ,開口于右心房 ,入口出無瓣膜 。 下腔靜脈：開口于右心房下部 ，前方為膈肌 ， 后方為奇靜脈 ， 開口處有一瓣膜 。 第二節(jié) 心臟超聲探測方法 ? 自 1954年瑞典學(xué)者報(bào)告超聲檢查二尖瓣狹窄的特異曲線（即 M型曲線）后，超聲檢查心臟發(fā)展迅速，目前除 M型、二維超聲心動(dòng)圖外，已發(fā)展到多普勒超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒血流現(xiàn)象，并廣泛應(yīng)用于臨床。 一、二維超聲心動(dòng)圖 ? 又稱切面超聲心動(dòng)圖，實(shí)時(shí)顯示心臟和血管斷層切面的方法。 ? 二維超聲心動(dòng)圖的縱軸和橫軸方向均代表界面的深度或距離，心臟和大血管的回聲信號以強(qiáng)弱不等的光點(diǎn)實(shí)時(shí)顯示（輝度顯示）：反射強(qiáng)光點(diǎn)亮，反射弱光點(diǎn)暗。通過改變探頭的方向或掃查平面的角度，能全面顯示心臟及大血管的解剖結(jié)構(gòu)、彼此的空間關(guān)系和活動(dòng)情況。 常用切面 ? （ 1） 胸骨旁左室長軸切面：本切面提供的信息最多，可檢測出右心室、室間隔、左心室、左心室后壁、主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、左心房及心包等處的病變。探頭斜向右上方可顯示升主動(dòng)脈大部分。當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉線偏心時(shí)，必須在大血管短軸切面著重觀察主動(dòng)脈呈幾葉式。二尖瓣脫垂的病人必須在此切面上觀察瓣膜是否脫垂。 認(rèn)識常用 2D切面及參數(shù)正常值 胸骨旁左室長軸切面 胸骨旁左室長軸切面 大動(dòng)脈短軸切面 大動(dòng)脈短軸切面 左室短軸切面 左室短軸切面 左室短軸切面 左室短軸切面 （ 6） 胸骨旁乳頭肌水平左室短軸切面 ? 可檢測乳頭肌水平左室各節(jié)段（包括前壁、室間隔、下壁、側(cè)壁）的運(yùn)動(dòng)及室壁厚度、右室游離壁的運(yùn)動(dòng)及室壁厚度（ 圖 27， 視頻 27）。對于冠心病及肥厚型心肌病患者，可檢測乳頭肌水平左室壁各節(jié)段的運(yùn)動(dòng)及室壁厚度。 ? （ 7）胸骨旁心尖水平左室短軸切面 ? 可檢測心尖水平左室壁各節(jié)段（包括前壁、室間隔、側(cè)壁、下壁）的運(yùn)動(dòng)及室壁厚度。（ 圖 28， 視頻 28）。對于冠心病及肥厚型心肌病患者，可檢測心尖水平左室壁各節(jié)段的運(yùn)動(dòng)及室壁厚度。特別對于懷疑心尖肥厚型心肌病患者，必須在此切面上仔細(xì)觀察室壁的厚度。 ? （ 9） 心尖四腔心切面 ? 可檢測左心房、左心室、右心房、右心室、二尖瓣、三尖瓣。（ 圖 29， 視頻 29）。對于乳頭肌功能不全患者，在此切面上，可示二尖瓣收縮期不能退至瓣環(huán)水平，同時(shí)可檢測左室后間隔及后側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)。 心尖四腔心切面 心尖四腔心切面 心尖四腔心切面 ? （ 10） 心尖五腔心切面 ? 可檢測左心房、左心室、右心房、右心房、主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣及二尖瓣（ 圖 210， 視頻 210）。在此切面上，可檢測二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣的病變，同時(shí)可以檢測左室前間隔及前側(cè)壁的節(jié)段運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)脈瓣有病變時(shí)，彩色多普勒可觀察主動(dòng)脈瓣返流程度，連續(xù)多普勒可估測主動(dòng)脈跨瓣壓差。 心尖五腔心切面 ? （ 11）心尖左室長軸切面 ? 可檢測左房、左室、主動(dòng)脈、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、前間隔及后壁（ 圖 211， 視頻 211）。在此切面上，可檢測二尖瓣、主動(dòng)脈瓣的病變。同時(shí)可檢測前間隔及后壁在縱軸方向的節(jié)段運(yùn)動(dòng)。 4）心尖左心二腔心切面，可檢測左房、左室、二尖瓣、左室前壁及下壁。（ 圖 212，視頻 212）。在此切面上，可檢測二尖瓣的病變，同時(shí)可檢測左室前壁及下壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)。 ? ? ? （ 12）劍突下四腔心切面 ? 可檢測左房、左室、右房、右室、二尖瓣、三尖瓣、房間隔、室間隔。（ 圖 213， 視頻 213）。在此切面上主要觀察房間隔的病變。 （ 13）劍突下主動(dòng)脈根部水平短軸切面 ? 可檢測到右室流出道、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈瓣、右房及左房。（ 圖 214， 視頻 214）。 （ 14）劍突下二尖瓣水平 ? 可檢測二尖瓣水平左室壁的所有節(jié)段運(yùn)動(dòng)及厚度。（ 圖 215， 視頻 215） （ 15）劍突下乳頭肌水平左室短軸切面 ? 可檢測乳頭肌水平左室壁的所有節(jié)段運(yùn)動(dòng)及厚度。（ 圖 216， 視頻 216） 劍下四腔心切面 胸骨上窩切面 （ 16） 胸骨上窩主動(dòng)脈弓長軸切面 ? 可檢測主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈（ 圖 217，視頻 217）。如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、降主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓夾層分離或擴(kuò)張可在此切面上觀察到。 （ 17） 胸骨上窩主動(dòng)脈弓短軸切面， ? 可檢測主動(dòng)脈弓及右肺動(dòng)脈（ 圖 218，視頻 218）。 二、 M型超聲心動(dòng)圖 ? 系用單聲束探測從心臟和大血管反射的回聲，分析心臟和大血管在心動(dòng)周期中的活動(dòng)規(guī)律，診斷心血管病的方法。Ｍ型超聲心動(dòng)圖的縱軸（Ｙ軸）代表距離，按反射界面的距離由上而下順序顯示；其橫軸（Ｘ軸）代表時(shí)間，是將各層回聲隨時(shí)間展開，構(gòu)成時(shí)間 —— 運(yùn)動(dòng)曲線。 正常心臟 M型超聲心動(dòng)圖的基本曲線 ? 心前區(qū)探查：探頭置于胸骨左緣三、 四肋間。在二維圖像指引下， M型取樣由心底部逐漸向心尖部移動(dòng)，可見主動(dòng)脈前壁延續(xù)為室間隔，主動(dòng)脈后壁延續(xù)為二尖瓣環(huán)，而后逐漸移行于二尖瓣前葉。繼續(xù)向下方掃查，可見二尖瓣前后葉同時(shí)出現(xiàn)，左房后壁演變?yōu)樽笫液蟊?，以后二尖瓣前后葉逐漸消失，出現(xiàn)腱索。 ? 移行至心尖部時(shí)，左室后壁處?？梢娙轭^肌反射。根據(jù) M型取樣線取樣部位的不同，將心前區(qū)探查的Ｍ型曲線分為心底波群、二尖瓣波群，心室波群，心尖波群等。 （ 1）心底波群（ 4區(qū)） ? 自前至后依次為胸壁、右室流出道、主動(dòng)脈根部、左房及左房后壁（ 圖 11）。主要觀察右室流出道寬度、主動(dòng)脈內(nèi)徑、主動(dòng)脈壁搏動(dòng)形態(tài)及幅度、主動(dòng)脈瓣情況、左心房內(nèi)徑及左房后壁搏動(dòng)情況。正常人主動(dòng)脈根部內(nèi)徑為 20～ 37mm，左房內(nèi)徑為 19～ 40mm，主動(dòng)脈瓣曲線在主動(dòng)脈根部曲線內(nèi)規(guī)律地活動(dòng)。舒張期瓣葉關(guān)閉呈一線，位于主動(dòng)脈根部中央；收縮期兩線分開，分別靠近主動(dòng)脈前后壁，呈不規(guī)則六邊形。 ? （ 2）二尖瓣波群（ 3區(qū)及 2b區(qū)） ? 二尖瓣前葉波群（ 3區(qū)）：解剖結(jié)構(gòu)自前至后依次為胸壁、右室前壁、右室、室間隔、左室流出道、二尖瓣前葉、左房及房室環(huán)區(qū)左房后壁（ 圖 12）。主要觀察右室前壁搏動(dòng)情況、右室內(nèi)徑、室間隔厚度、運(yùn)動(dòng)幅度及方向、二尖瓣前葉的結(jié)構(gòu)及活動(dòng)狀態(tài)、左室流出道及左房后壁搏動(dòng)情況等。 ? ? 二尖瓣前后葉波群（ 2b區(qū)）：解剖結(jié)構(gòu)自前至后依次為胸壁、右室前壁、右室、室間隔、左室流出道、二尖瓣前后葉及左室后壁（ 圖 13）。主要觀察右室前壁搏動(dòng)情況、右室內(nèi)徑、室間隔與左室后壁的厚度、運(yùn)動(dòng)幅度及方向，以及二尖瓣前后葉的結(jié)構(gòu)、形態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)等。 二尖瓣前葉曲線呈雙峰，依次稱 A、B、 C、 D、 E、 F、 G。 C點(diǎn)相當(dāng)于二尖瓣關(guān)閉， D點(diǎn)相當(dāng)于等容舒張期末二尖瓣開放。 ? ? 二尖瓣后葉在收縮期與前葉合攏、曲線上形成共同之 CD段。舒張期前、后葉分離，形成單獨(dú)活動(dòng)的二尖瓣后葉曲線，與前葉活動(dòng)方向相反，幅度較小，成倒影樣。 室間隔曲線分左室面及右室面，于收縮期向后，舒張期向前，與左室后壁呈反向運(yùn)動(dòng)。 （ 3）心室波群（ 2a區(qū)） ? 自前至后依次為胸壁、右室前壁、右室腔、室間隔、左室（腱索）與左室后壁（ 圖 141）（ 圖 142）。主要觀察右室及左室內(nèi)徑，室間隔與左室后壁的厚度、運(yùn)動(dòng)幅度及方向。腱索水平的心室波群為標(biāo)準(zhǔn)的心室探測部位、超聲心動(dòng)圖報(bào)告中的左室收縮與舒張末期內(nèi)徑、室間隔與左室后壁的厚度均從此波群中探及。左室舒張末期內(nèi)徑正常值為 35～ 56mm，左室收縮末期正常值為 23～ 35mm。室間隔厚度正常值為 6～ 11mm，左室后壁厚度正常值為 6～11mm。 ?