【文章內(nèi)容簡介】 進行同一項活動中 無數(shù)次意外事件 必然導致重大傷亡事故的發(fā)生。而要防止重大事故的發(fā)生 必須減少和消除無傷害事故 ， 要重視事故的苗子和未遂事故 ，否則終會釀成大禍。 隱患 不安全行為 不安全的環(huán)境 險兆 事件或 急救 事 故 醫(yī)療救助 損失工時傷害 死亡 或重傷 重傷和死亡事故發(fā)生的可能性 工業(yè) … 它不是理論，而是 實據(jù) 怎樣預防重大事故的發(fā)生 30,000 隱患 不安全的行為 不安全狀況 3,000 險兆事件 或 急救事件 300 無傷害 29 輕傷 1 死亡或重傷 海因里希的工業(yè)安全理論 ? 海因里希的工業(yè)安全理論 是該時期的代表性理論。海因里希認為， 人的不安全行為、物的不安全狀態(tài) 是事故的直接原因，企業(yè)事故預防工作的中心就是 消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài) 。 ? 海因里希的研究說明大多數(shù)的工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點、錯誤造成。因而，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向論一樣把 工業(yè)事故的 責任歸因于工人 。從這一認識出發(fā)，海因里希進一步追究事故發(fā)生的根本原因，認為人的缺點來源于遺傳因素和人員成長的社會環(huán)境。 二部份、第二次世界大戰(zhàn)后的 事故致因理論 ? 戰(zhàn)后，人們對所謂的事故頻發(fā)傾向的概念提出了新的見解。一些研究表明， 認為大多數(shù)工業(yè)事故是由于事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯誤的 ，有些人較另一些人容易發(fā)生事故是與他們從事的作業(yè)有較高的危險性有關。越來越多的人認為，不能把事故的責任簡單地說成是工人的不注意， 應該注重 機械的 、 物質的危險性質 在事故致因中的重要地位。于是，在事故預防工作中比較強調(diào)實現(xiàn) 生產(chǎn)條件、機械設備安全 。先進的科學技術和經(jīng)濟條件為此提供了物質基礎和技術手段。 ? 能量轉移理論 的出現(xiàn)是人們對傷亡事故發(fā)生的物理實質認識方面的一大飛躍。根據(jù)能量轉移理論，可以利用各種 屏蔽 來防止意外的能量釋放。 ? 與早期的 事故頻發(fā)傾向理論 、 海因里希因果連鎖論 等強調(diào)人的性格特征、遺傳特征等不同，戰(zhàn)后人們逐漸地認識了 管理因素 作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層次原因的征兆、 管理上的缺陷 的反映，只有找出深層的、背后的原因， 改進企業(yè)管理 ，才能有效地防止事故。 三部份、系統(tǒng)安全工程理論 ? 系統(tǒng)安全工程創(chuàng)始于美國，并且首先使用于軍事工業(yè)方面。作為現(xiàn)代事故預防理論和方法體系的系統(tǒng)安全產(chǎn)生于美國 20世紀 50年代研制民兵式洲際導彈的過程中。系統(tǒng)安全是人們?yōu)轭A防復雜系統(tǒng)事故而開發(fā)、研究出來的安全理論、方法體系。 ? 系統(tǒng)安全 是在系統(tǒng)壽命期內(nèi)應用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理， 識別危險源 ，并采取控制措施使其 危險性減至最小 ，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達到 最佳的安全程度。 ? 系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了事故致因理論。系統(tǒng)安全認為，系統(tǒng)中存在的危險源是事故發(fā)生的原因。不同的危險源可能有不同的危險性。危險性是指某種危險源導致事故，造成人員傷害、財物損壞或環(huán)境污染的可能性。 ? 所謂的 安全，只不過是沒有超過允許限度的危險。因此，系統(tǒng)安全的目標不是事故為零，而是最佳的安全程度。 ? 系統(tǒng)安全認為可能 意外釋放的能量 是事故發(fā)生的根本原因，而對能量控制的失效是事故發(fā)生的直接原因。這涉及能量控制措施的可靠性問題。在系統(tǒng)安全研究中，不可靠被認為是不安全的原因?？煽啃怨こ淌窍到y(tǒng)安全工程的基礎之一。 ? 系統(tǒng)安全注重整個系統(tǒng)壽命期間的事故預防，尤其強調(diào)在新系統(tǒng)的開發(fā)、設計階段采取措施消除、控制危險源。對于正在運行的系統(tǒng)，如工業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)，管理方面的疏忽和失誤是事故的主要原因。 四、多米諾骨牌理論 ? 該理論認為，一種可防止的傷亡事故的發(fā)生是一系列 事件順序發(fā)生 的結果。它引用了多米諾效應的基本含義，認為事故的發(fā)生就好象是一連串垂直放置的骨牌，前一個倒下，引起后面的一個個倒下，當最后一個倒下，就意味著傷害結果發(fā)生。 ? 海因里希認為事故發(fā)生的最初原因是人的本身素質，即生理、心理上的缺陷，或知識、意識、技能方面的問題等，按這種人的意志進行動作，即出現(xiàn)設計、制造、維護、操作錯誤；潛在危險，則是由于人的動作引起的設備不安全狀態(tài)和人的不安全行為；發(fā)生事故，則是在一定條件下這種潛在危險引起事故發(fā)生；傷亡，則是事故發(fā)生的后果。 海因里希骨牌理論的模型 遺傳 及社 會環(huán) 境 人的 缺點 人的 不安 全行 為 事故 傷害 財產(chǎn) 損失 不安全狀態(tài) 四、多米諾骨牌理論 ? 根據(jù)骨牌理論提出的防止事故措施是：從骨牌順序中移走某一個中間骨牌。如盡一切可能消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，則傷害就不會發(fā)生。當前，我國正在興起的安全文化，其目的在于消除事故發(fā)生的背景原因，也就是要造就一個人人重視安全的社會環(huán)境和企業(yè)環(huán)境，從提高人的素質方面來解決安全問題。這樣，無論從管理上、技術上都不會發(fā)生人為失誤，也就從根本上解決了事故發(fā)生的問題。 五、軌跡交叉論 ? 軌跡交叉論 認為，在一個系統(tǒng)中，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的形成過程中，一旦發(fā)生時間和空間的運動軌跡交叉，就會造成事故。 ? 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是引起工業(yè)傷害事故的直接原因。關于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故致因中地位的認識，是事故致因理論中一個重要問題。 ? 根據(jù)軌跡交叉論的觀念， 消除人的不安全行為可以避免事故 。但人與機械設備不同，機器在人們規(guī)定的約束條件下運轉，自由度較少；而人的行為受各自思想的支配，有較大的行為自由性。這種行為自由性一方面使人具有搞好安全生產(chǎn)的能動性，另一方面也可能使人的行為偏離預定的目標，發(fā)生不安全行為。 ? 由 于人的行為受到許多因素的影響，控制人的行為是十分困難的工作。 消除物的不安全狀態(tài) 也可以避免事故。通過改進生產(chǎn)工藝，設置有效安全防護裝置，根除生產(chǎn)過程中的危險條件，使得即使人員產(chǎn)生了不安全行為也不致釀成事故。在安全工程中，把機械設備、物理環(huán)境等生產(chǎn)條件的安全稱作本質安全。在所有的安全措施中，首先應該考慮的就是實現(xiàn)生產(chǎn)過程、生產(chǎn)條件的本質安全。但是，受實際的技術、經(jīng)濟條件等客觀條件的限制，完全地杜絕生產(chǎn)過程中的危險因素幾乎是不可能的，我們只能努力減少、控制不安全因素，使事故不容易發(fā)生。 ? 即使在采取了工程技術措施，減少、控制了不安全因素的情況下，仍然要通過教育、訓練和規(guī)章制度來規(guī)范人的行為，避免不安全行為的發(fā)生。 ? 五、軌跡交叉論 ? 在實際工作中，應用 軌跡交叉論預防事故，可以從 3個方面考慮： ? 防止人、物運動軌跡的時空交叉 ? 是避免事故發(fā)生的根本出路。如防止能量逸散、隔離、屏蔽、改變能量釋放途徑、脫離受害范圍、保護受害者等防止能量轉移的措施同樣是防止軌跡交叉的措施。還有就是防止時間交叉。如容器內(nèi)有毒有害物質的清洗，沖壓設備的安全裝置等。人和物都在同一范圍內(nèi)，但占用空間的時間不同。如危險設備的聯(lián)鎖裝置，電氣維修或電氣作業(yè)中切斷電源、掛牌、上鎖、工作票制度的執(zhí)行，十字路口的車輛、行人指揮燈系統(tǒng)等。 ? 控制人的不安全行為 ? 其目的是切斷 軌跡交叉中行為的形成系列。人的不安全行為在事故形成的過程中占有主導位置，因為人 五、軌跡交叉論 ? 是機械、設備、環(huán)境的設計者、創(chuàng)造者、使用者、維護者。人的行為受多方面影響，如作業(yè)時間緊迫程度、作業(yè)條件的優(yōu)劣、個人心理生理素質、安全文化素質、家庭社會影響因素等。安全行為科學、安全人機學等對控制人的不安全行為都有較深入的研究。概括起來，主要有如下控制措施： ? 1)職業(yè)適應性選擇 ? 是選擇合格的職工以適應職業(yè)的要求，對防止不安全行為發(fā)生有重要作用。工作的類型不同，對職工的要求亦不同，如搬運工和中央控制室操作員。因此，在招工和職業(yè)聘用時應根據(jù)工作的特點、要求選擇適合該職業(yè)的人員，認真考慮其各方面的素質。特別是從事特種作業(yè)人員的選擇以及職業(yè)禁忌癥的問題。避免因職工生理、心理素質的欠缺而造成工作失誤。 五、軌跡交叉論 ? 2)創(chuàng)造良好的行為環(huán)境 ? 首先是良好的人際關系、積極向上的集體精神。融洽和諧的同事關系、上下級關系能使工作集體具有凝聚力，職工工作才能心情舒暢、積極主動地配合；實行民主管理，職工參與管理，能調(diào)動其積極性、創(chuàng)造性；關心職工生活，解決實際困難，做好家屬工作，可以促進良好的、安全的環(huán)境氣氛、社會氣氛。 創(chuàng)造良好的工作環(huán)境 ，就是盡一切努力消除工作環(huán)境中的有害因素。使機械、設備、環(huán)境適合人的工作，也使人容易適應工作環(huán)境。使工作環(huán)境真正達到安全、舒適、衛(wèi)生的要求，從而減少人失誤的可能性。 五、軌跡交叉論 ? 3)加強培訓、教育，提高職工的安全素質 ，應包括 3方面：文化素質、專業(yè)知識和技能、安全知識和技能。事故的發(fā)生與之幾方面密切相關。因此，企業(yè)安全管理除提高職工的安全素質以外，還應注重文化知識的提高、專業(yè)知識技能的提高，密切注視文化層次低、專業(yè)技能差的人群。堅持一切行之有效的安全教育制度、形式和方法。如三級教育、全員教育、特殊工種教育等制度；利用影視、廣播、圖片宣傳等形式；知識競賽、無事故活動等方法。 ? 4)嚴格管理 建立健全管理組織、機構， 按國家要求配備安全人員，完善管理制度。貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)方針和各項法規(guī)、標準，制訂、落實企業(yè)安全 五、軌跡交叉論 ? 生產(chǎn)長期規(guī)劃和年度計劃。堅持第一把手負責，實行全面、全員、全過程的安全管理，使企業(yè)形成人人管安全的氣氛，才能有效防止 “ 三違 ” 現(xiàn)象的發(fā)生。 ? 控制物的不安全狀態(tài) ? 其目的是切斷軌跡交叉中物的形成系列。最根本的解決辦法是創(chuàng)造本質安全條件，使系統(tǒng)在人發(fā)生失誤的情況下也不會發(fā)生事故。在條件不允許的情況下，應盡量消除不安全因素，或采取防護措施削弱不安全狀態(tài)的影響程度。這樣要求在系統(tǒng)的設計、制造、使用等階段采取嚴格的措施，使危險被控制在允許的范圍之內(nèi)。提高物的可靠性，是該理論強調(diào)的重點。 六、管理失誤論 ? 博得的事故因果連鎖論 ? 博得在海因里希事故因果連鎖的基礎上，提出了反映現(xiàn)代安全觀點的事故因果連鎖論。 ? (1)控制不足 管理 事故因果連鎖中一個最重要的因素是 安全管理。 安全管理者應該懂得管理基本理論和原則?？刂剖枪芾頇C能 (計劃、組織、指導協(xié)調(diào)及控制 )中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制，是安全管理工作的核心。 ? 大多數(shù)正在生產(chǎn)的工業(yè)企業(yè)中，由于各種原因，完全依靠工程技術上的改進來預防事故既不經(jīng)濟也不現(xiàn)實。只能通過專門的安全管理工作，經(jīng)過較長時間的努力，才能防止事故的發(fā)生。 六、管理失誤論 ? 管理者必須認識到，只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)高度安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動中必須包含有針對事故連鎖中所有要因的控制對策。 ? 在安全管理中，企業(yè)領導者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。包括：生產(chǎn)及安全的目標；職員的配備；資料的利用；責任及職權范圍的劃分；職工的選擇、訓練、安排、指導及監(jiān)督；信息傳遞；設備、器材及裝置的采購、維修及設計；正常時及異常時的操作規(guī)程；設備的維修保養(yǎng)等。 ? 管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷變化、完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠導致事故的基本原因出現(xiàn)。 六、管理失誤論 ? (2)基本原因 起源論 為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。 ? 基本原因 包括個人原因及與工作有關的原因。個人原因 包括缺乏知識或技能、動機不正確、身體上或精神上的問題。 工作方面的原因 包括操作規(guī)程不合理，設備、材料不合格，通常的磨損及異常使用方法等，以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風、噪聲、照明、周圍的狀況 (容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險的物體 )等環(huán)境因素。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。 六、管理失誤論 ? 所謂起源論是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實現(xiàn)有效地控制。 ? (3)直接原因 征兆 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這一直是最重要的，必須加以追究。但是，直接原因不過是一種表面的現(xiàn)象。在實際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上