20xx年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作情況匯報(bào)(編輯修改稿)
2024-11-05 08:51 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 療機(jī)構(gòu)督查和考核的重要內(nèi)容之一。今年全縣查處 6 起冒名頂替案件，拒付補(bǔ)償基金 萬元，由于醫(yī)院嚴(yán)格實(shí)行住院門診實(shí)名查驗(yàn)制度，有效杜絕了群眾冒名頂替騙取醫(yī)保基金的情況發(fā)生。三是繼續(xù)加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)意外傷害責(zé)任方和縣外大額醫(yī)療費(fèi)住院真實(shí)情況外調(diào)勘查合作項(xiàng)目，推進(jìn)有序，合作良好。 15 月共計(jì)辦理意外傷害補(bǔ)償服務(wù) 2378 人次，其中拒付有責(zé)任方意外傷害 306 人次，拒付醫(yī)保基金 萬元。同時(shí)委托保險(xiǎn)公司新增了對(duì)市外大額住院醫(yī)療費(fèi)用（ 2 萬元以上）的真實(shí)性勘查服務(wù)，共調(diào)查 96 起，已核實(shí)了 65 起住院是真實(shí)的（另外 31 起正在核查中）。通過采取委托服務(wù)和監(jiān)管模式，共查處了 5 名冒名頂替或偽造報(bào)賬資料蓄意套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的案件，涉及住院總費(fèi)用 萬元，監(jiān)管成效顯著，減輕了我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作壓力。 三、存在的困難 （一）籌資難度大，穩(wěn)定參保率困難多。一是城鄉(xiāng)居民個(gè)人參保繳費(fèi)由 **年 60 元 /人逐年提高到 2017 年 150 元 /人， 2018 年 180元 /人，經(jīng)四年連續(xù)以每人 30 元 /年幅度遞增，加重了群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，群眾難以接受和理解，從而不可避免的出現(xiàn)選擇性參?，F(xiàn)象發(fā)生，穩(wěn)定和提升參保覆蓋面難；另外我縣外出務(wù)工城鄉(xiāng)居民高達(dá) 20 余萬人，在家的是老人和小孩，無經(jīng)濟(jì)能力參保，還有大部分居民在務(wù)工單位參加了醫(yī)保，不能重復(fù)參加本地居民醫(yī)保，為完成省、市下達(dá)的 95%參保任務(wù)，鄉(xiāng)村干部畏難情緒重、壓力大，從而導(dǎo)致穩(wěn)定參保率難。 （二）監(jiān)管難度大，醫(yī)?；鹦б骐y以發(fā)揮最大化。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦的管理體制不順，駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員的監(jiān)督職能 難以發(fā)揮。我縣駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員具有雙重身份，駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員實(shí)行縣鄉(xiāng)兩級(jí)管理，名義上雖以縣醫(yī)保中心管理為主，但在實(shí)際工作運(yùn)行中，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理為主，因而駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)監(jiān)管職能嚴(yán)重缺失，鄉(xiāng)村監(jiān)管工作形同虛設(shè)。二是現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在患者僅交自付費(fèi)用住院 “ 即時(shí)結(jié)報(bào) ” 補(bǔ)償機(jī)制，缺失了參保居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管，增加了醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成或超額完成每年核定的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員常常打政策擦邊球，以增加創(chuàng)收為目的，利用醫(yī)保的應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用來過度醫(yī)療（如過度檢查、延長(zhǎng)住院天數(shù)等），做出了有損參保 群眾利益和醫(yī)?；鸢踩男袨?。四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和耗材等漲幅過快，使得醫(yī)保補(bǔ)償政策得不到好的體現(xiàn)，影響了老百姓補(bǔ)償受益度的提升。五是醫(yī)保經(jīng)辦部門人員編制少。我縣 2017 年城鄉(xiāng)居民參保近 70 萬人，編制 51 人（現(xiàn)在編在崗人員僅45 人，缺編 3 人，原醫(yī)保站劃轉(zhuǎn) 3 人在編外借局機(jī)關(guān)），工作量增加，而人員未增加，并且休產(chǎn)假又有 9 人，人均管理近 2 萬人。工作人員完成 70 萬人花名冊(cè)錄入，籌資票據(jù)核對(duì)和 130 余萬人次的報(bào)賬審核就已經(jīng)超負(fù)荷工作，對(duì) 286 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管時(shí)間和精力有限，造成監(jiān)管難以奏效，醫(yī)?；鹦б骐y以最大化。 （三）醫(yī)保信息化建設(shè)滯后，難以發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)。目前我縣只是開發(fā)使用了社會(huì)保障卡平
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