【文章內(nèi)容簡介】 度、形態(tài)等因素決定，中醫(yī)歷代典籍對弦脈論述頗多，《黃帝 內(nèi)經(jīng)素問》曰：“弦脈端直以長”，晉 .王叔和《脈經(jīng)》曰：“如張弓弦”，隋 .巢元方《諸病源候論》曰：“按之不移，綽綽如按琴瑟弦”，《脈訣刊誤》曰：“從中直過，挺然指下”，概言之弦脈有二個特點：一是端直以長，極穩(wěn)重地搏動；二是弛張力較大，指腹象按在兩端繃急的琴弦上。有醫(yī)家進行脈象分類時把弦脈歸入浮脈類，個人體會，弦脈不浮不沉，中取最為明顯，若浮而弦甚者為革脈，沉而弦甚者為牢脈，自與弦脈有異。 與弦脈相類似的脈象有緊脈和長脈，長脈如循長竿，過于本位，與弦脈尚易鑒別，惟緊脈與弦脈皆脈感堅緊，兩者容易混淆，故王叔和《 脈經(jīng)序》曰：“弦緊浮芤，展轉相類?！逼洳煌c在于緊脈來往緊急有力，弦脈則挺直穩(wěn)重?！稙l湖脈學》指出：“緊言其力弦言象”，可謂要言不煩。 弦脈與肝臟的生理病理 四時平脈春應肝脈弦 以春為風木之令，氣溫漸高，陽氣升發(fā)，天人相應表現(xiàn)于脈象多由沉轉為浮而帶有緊張余勢，成為微弦之平脈。 弦脈是肝病的主脈 肝病為什么會出現(xiàn)弦脈？中醫(yī)認為，肝藏血，主疏泄，以柔潤為本。肝為剛臟，體陰而用陽，在正常情況下，體與用總是保持相對的平衡。如條達疏泄失職，肝氣郁結以至橫逆，陽用偏亢，導致體陰不 足，失于柔潤轉為剛勁，表現(xiàn)于脈象則挺直有力，是為弦脈。 肝病脈弦與他臟有別 從肝病脈象來看，肝病脈弦獨異于他臟，肝寒癥 12 脈弦遲，肝熱癥脈弦數(shù)，肝虛癥脈弦細，肝實癥脈弦勁有力等。無論病之屬性寒熱虛實，皆不離弦脈。他臟則異于此而無定脈，例如心臟，心陽虛脈虛弱，心陰虛脈細數(shù)，痰熱蒙閉心包脈滑數(shù)，飲邪阻遏心陽脈沉緊，瘀血阻絡脈澀等，脈象隨癥而異。 弦脈所主諸病 弦脈不僅主肝病，還有瘧疾、痛癥、飲癥、虛勞內(nèi)傷等病也常見，究其因，仍為病涉肝膽之故，現(xiàn)分述如下： 瘧疾脈多弦 《金匱要 略》曰：“瘧脈自弦”。按《金匱要略》所謂瘧，除感受瘧邪所致的瘧疾以外，還包括以寒熱往來，似瘧非瘧之其它疾患，如現(xiàn)代醫(yī)學診斷的回歸熱、黑熱病以及部分血液系統(tǒng)疾病等。根據(jù)六經(jīng)辨證，“瘧為病，屬少陽”，邪犯足少陽膽經(jīng)致肝膽病變故脈弦。 痛癥脈多弦 肝病所致痛癥如肝膽氣滯、肝膽濕熱、肝氣郁結之胸腹脅痛脈皆弦。胃痛常因肝胃不和或肝木克土，病變涉及肝臟亦可現(xiàn)弦脈。而身痛出現(xiàn)脈弦，多因肝陰不足，血不榮筋，失卻柔潤之宗所致。 飲癥脈多弦 水飲停聚在胸脅肋下，以咳嗽氣急、胸痛為主癥。考足少陽膽 經(jīng)脈行于脅肋，下胸中、貫膈。足厥陰肝經(jīng)脈“??挾胃，屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，其支者復從肝，別貫膈，上注肺”。水飲滯留于胸脅肝膽之經(jīng)絡，以致疏泄失職而脈弦。 虛勞內(nèi)傷常見弦脈 內(nèi)傷不足之證為何現(xiàn)弦脈？患者中氣不足，肝木克脾土，脾胃為后天之本，五臟六腑四肢百骸皆賴以滋養(yǎng)，虛勞內(nèi)傷多屬脾胃虛弱，中氣不足之癥。而脾病常受肝之影響，《金匱要略 .臟腑經(jīng)絡病篇》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾??金氣不行，則肝氣盛，故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也。”臨床“肝病傳脾”常見，因肝與脾胃為相克關系，《 內(nèi)經(jīng)》云：“其不及，則已所不勝乘而侮之”。究其原由脾虛則肝亦失滋養(yǎng)，肝用不能遂其條達而出現(xiàn)弦脈。個人體驗，虛勞內(nèi)傷之弦脈，下指脈弦，久按則弦象有減，此異于他癥之弦脈。 其他如癲狂、中風、眩暈、噎膈、鼓脹、婦科經(jīng)帶諸病，凡病機涉及肝 13 臟者，也?，F(xiàn)弦脈。 弦脈治則 綜上所述，弦脈與肝病有著密切的關系，為肝病主脈，臨床現(xiàn)弦脈多從肝論治，疏肝以遂其條達之性，進而言之，肝用疏泄失職導致肝陰不足，兩者?；橐蚬瑒t應補肝體而遂肝用，柔以濟剛，故調肝名方逍遙散中之歸芍，良有所以，而《續(xù)名醫(yī)類案》載一貫煎 ，滋水以涵木，則弦者自平，深得治肝大法。 14 【 學術探討 】 淺談《傷寒論》對喘證的辨析 縣老年科協(xié)門診 余向群 仲景《傷寒論》原文提到喘證的條文有 21 條，就喘證的病因病機，六經(jīng)辯證，遣方用藥及生死侯決均作了較詳細的論述，為后世喘病的分型論治奠定基礎?，F(xiàn)將體會淺談于下。 太陽表實喘證辯 《傷寒論》第 35條指出“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。第 36條“太陽與陽明合病，喘而胸悶者，不可下，宜麻黃湯?！钡?237 條：“陽明病，脈浮無汗而喘， 發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！眰韺嵍牟∥辉谔栔?，病機為傷寒表實，癥見頭痛身疼，骨節(jié)疼痛，發(fā)熱，惡風或惡寒，無汗等表現(xiàn)，指出了表實而喘的診斷條件。第 36 條與第三世界條明告“太陽與陽明合病”或“陽明病??”不可下，用麻黃湯，雖然提到與陽明合病，但具有脈浮，無汗的表實證存在，還是不宜用下法，而應以發(fā)汗解表的麻黃湯主治，原文又提到“喘而胸悶”的見證，雖與陽明合病，其機轉與陽明府實證大異，加之太陽表證未除，表重于里，病邪壅滯胸中，故以麻黃湯表邪解而喘自除。張隱庵曰：“太陽之氣，從胸上出，而鷹胸及陽明所主部分，故二 陽合病，喘而胸悶，宜從太陽之表而用麻黃，不可從陽明之合而妄下也?！睆?237 條可以推測出系陽明兼太陽表實證，既然提到“陽明病”那么就應有陽明的輕微癥狀存在，而又是里熱未盛，故重點指出了“脈浮，無汗而喘”的太陽表實證的病理改變，風寒外來，肺氣郁悶，不宜宣疏而致喘逆，所以用麻黃發(fā)汗，開表逐邪，喘逆自平，仲師辯證之詳，主法嚴謹，確是后學之遵循法規(guī)。 太陽表虛喘證辯 第 19 條曰：“喘家，作桂枝湯加厚樸杏子佳”，和第 43條“太陽病，下之微喘者，表不解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。上述兩條以湯測證，應該是具有惡風，自 汗，脈浮緩的太陽表虛證的證候群，前者素不喘病，復感風邪，觸動宿 15 痰而灰飛煙滅太陽表虛兼喘的病證；后者為太陽中風，本用桂枝湯，醫(yī)反用下法，造成氣逆上沖而致微喘的變證，雖下而太陽中風的表虛證依然存在，病邪仍留于表。成無已曰：“??下后微喘，則為里氣上逆，邪不能傳里，猶在表也，與桂枝以解外，加厚樸，杏子以下氣”。兩條所指病因不同，但太陽表虛而喘之證卻相同，重在辯證，故用桂枝湯辛溫解表，再加厚樸杏子下氣消痰，宣肺降逆，才能達到表邪解散，氣機宣暢，表和喘平的效果。 太陽誤治致喘證辯 由太陽傷寒誤治致喘的條文較多，如 第 34 條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗者，葛根芩連湯主之”。第 63 條：“發(fā)汗后，不可復行桂枝湯，汗出而湍，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！庇秩绲?167 條，“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱，可與麻黃杏子甘草石膏湯。”我們體會到仲景治病用藥先著眼于“證”，抓住“證”這個綱為依據(jù)，進行病機分析，辯別表里，陰陽、虛實、寒熱，精細審證。藥不妄投，實為后人之楷模。 水飲射肺喘證辯 《傷寒論》第 40條提出：“傷寒表不解，心下有水氣??或喘，小青湯主之”。第 41 條云：“傷 寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴”。因此，在治療法則上既不為麻桂所主，更不屬麻杏石甘、葛根芩連之所宜，論中另設“小青龍湯”，意在外散風寒，內(nèi)除水飲，達表里寒邪雙解。所以在第 76條就明示我們：“??發(fā)汗后，飲水多，必喘，以水灌之亦喘”。這里提出了小青龍湯證的喘證的病因、病理機轉和治療方法，可見辯證正確，治療中肯，安得不愈。 陽明喘證辨 太陽病表癥失治或論治，邪陷入里，轉屬陽明，出現(xiàn)腹瀉而喘，如 114 條：“太陽病中風，以火劫發(fā)汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度??腹瀉微喘??”。第 194 條指出，陽明表邪未 解，腑實未成，慎用下法，雖然見有“腹瀉而喘”但無潮熱譫語的陽明胃家實證，同時又兼見“發(fā)熱惡寒，脈浮而緊”的太陽證和口苦，咽干的少陽證，既然太少陽證存在，便不宜用下法，否則，外邪 16 內(nèi)陷而腹瀉更甚，損傷津液而出現(xiàn)小便難的變證。第 213 條，進一步對下與不下明了辯證要點?！瓣柮鞑?，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹瀉而喘，不潮熱者，此外欲解，可攻里也，手中戢然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之?！钡?244條“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。第 233 條云“傷寒四五日脈 沉而喘瀉，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語”。這里仲景未提出治療。我認為，法當急下存陰。第 226 條同時指出了“腹瀉而喘，又無里實之證，不可妄用汗下，溫針等法，否則后患無窮，臨床上宜細細審辯?！? 論喘辯生死 第 215 條：“夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也，直視譫語，喘瀉者死，下利者亦死?！钡?217 條：傷寒若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，狂語如見鬼狀，若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈動弦者生，澀者死，微者，但發(fā)熱譫語者，大 承氣湯主之。若一服利，則止后服。第 361 條“下利，手足闕冷，無脈者，灸之，不溫，若脈不還，反微喘者死；少陰負跌陽者為順也?！钡?24 條又指出：“脈浮而法，身汗如油，喘不休，水漿不下，形體不仁，乍靜乍亂，此為命絕也???！边€有第 122 條“濕家下之，額上汗出，微喘。小便利者死，若下利不止者亦死。”上述這些條文均對喘證的危重程度作了較完整的論述，指出了生死的診斷依據(jù)，真應參合脈證，辯別陰陽，審之虛實，決之生死。 17 《經(jīng)方》在膽道疾病的臨床應用 縣老年科協(xié)門診部 余向群 膽道疾病現(xiàn)代醫(yī)學稱謂的膽 囊炎、肝膽管結石等病名，中醫(yī)藥學歷來以“黃疸”、“脅痛”病證而囊括，在中醫(yī)的經(jīng)典著作仲景《傷寒論》中對本病發(fā)生的原因、機理及辨證論治選方用藥，作了非常詳盡的闡述，并已成為后世醫(yī)家臨床辨證理論研究的指導思想和遵循的辨證論治綱領。二十余年來，作者在膽道專科的臨床實踐中采用經(jīng)方中的茵陳蒿湯、大小承氣湯、梔子柏皮湯、大柴胡湯等化裁治療急性、慢性膽囊炎、膽石病上千余例，收到了較滿意的效果。 中醫(yī)藥學的理論認為“膽”不是西醫(yī)指的器官而是機體的功能，“中清之腑”輸送膽汁而不傳化水谷之糟粕，膽氣以下行通降為順。臨床 上因患者精神失調、飲食不節(jié)或蟲積、寒溫不適等內(nèi)外因素致使肝膽系統(tǒng)的神經(jīng)、血管、肌肉和腺體的功能紊亂，肝膽之氣血郁積在膽腑和濕熱瘀結中焦，阻礙了膽的“中清”和“通降”作用。膽氣不通故而疼痛，膽汁逆溢肌膚而發(fā)黃，熱積不散，濁氣滯留于膽道排泄不暢，往往易發(fā)生感染，發(fā)炎至化膿。由于膽汁的代謝及其理化特性改變，同時容易形成結石，兩者互為因果，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計報道其結石的發(fā)病率為 7%10%，由于結石存在易于合并感染，反復發(fā)作，臨床上出現(xiàn)膽囊急性、慢性炎癥表現(xiàn)，膽道結石增長，膽囊壁結締組織增厚、粘連，加之結石使膽管阻塞，不得 膽汁排泄，導致反復感染癥狀加重，由于膽管內(nèi)梗阻，壓力增高管道擴張，大量膽汁中細菌毒素逆流擴散，常造成嚴重的并發(fā)癥，如膽囊穿孔并發(fā)膽汁性腹膜炎、中毒性休克等。一旦處理不當會帶來嚴重后果。下面就膽石癥膽囊炎在臨床治療過程中，具體應用《經(jīng)方》的經(jīng)驗體會談點膚淺意見。分型舉例如下： 肝膽濕熱型 證見高熱、寒戰(zhàn)、膽區(qū)劇烈疼痛，全身及鞏膜發(fā)黃，腹脹拒按，并可觸及腫大的膽囊，或伴有嘔吐黃色苦水，大便秘結、尿黃而少、舌干或燥、苔厚膩而黃，脈弦數(shù)，證屬濕熱郁結膽腑，有形之結石阻塞膽路，肝膽失疏，膽氣不通則卒然而痛 。周圍血象明顯升高。西醫(yī)診斷：急性梗阻性膽管炎或膽石病并感染。此型臨床治療原則，以清利濕熱，疏通膽腑為法，方選茵陳蒿湯加減。茵陳為退黃圣 18 藥，苦以利膽，寒以清熱，熱降濕泄則黃疸自退，仲景之法，當從下奪，故大黃用量宜重。如證見濕邪偏重于熱者以茵陳五苓散加枳實、厚樸；熱邪偏重于濕者，當以梔子柏皮湯或梔子大黃湯加味；濕熱并重者宜茵陳蒿湯合黃連瀉心湯，若大便秘結者可用大承氣湯加味。臨床上治療肝膽濕熱之證，除上述主方藥物外，余常加用金錢草、柴胡、虎杖、赤芍、木香、雞內(nèi)金等藥物，待濕熱之勢已受挫敗，熱清濕退，疼痛減輕，此 時還應配用硝石礬石散和化結行瘀之莪術、三棱、穿山甲、桃仁等以助君之力，共奏增加膽汁分泌，加強收縮功能，提高膽管內(nèi)壓，促進膽道開放，促使發(fā)揮結石消溶和排出之功能，若因膽腑火毒熾盛，熱邪郁而不散，腐汁灼肉化膿，津液耗傷，熱痛疸厥俱急，現(xiàn)代醫(yī)學診為化膿性梗阻性膽管炎或并有膽液滲漏入腹腔內(nèi)，出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，中毒性休克等嚴重并發(fā)癥，此時證見濕熱彌漫， 充斥三焦，出現(xiàn)胸悶呼吸急促等大結胸證表現(xiàn)，治宜大陷胸湯加黃連、黃岑、梔子，以達上清下奪的目的，使郁者疏，熱者清，毒者泄。如熱久傷陰，宜適當用玄參、生地、麥冬、石斛以救陰 液。此時結合臨床生化檢查，常需中西結合積極抗休克治療，以達共度休克危難之險關?？傊纫盐湛偟闹委熢瓌t，又要注意證的辯別分析，一旦掌握上述治療要點，選方用藥得當，其效果是顯而可見的。 例如曾治一劉某，患肝膽管結石病多年， B超所見膽總管擴張，管內(nèi)見一枚4cm179。 179。 大的結石強光團伴聲影，突然發(fā)作右上腹部劇烈疼痛，伴高熱 ℃，寒戰(zhàn)，上腹部飽脹滿，拒按，壓痛明顯，反跳痛（ +），鞏膜深黃，大便秘結，尿黃，口干舌燥，質紅，脈弦滑數(shù)，白細胞增高，西診：梗阻性急性膽管炎合并滲出性腹膜炎。治以大承氣湯 加茵陳蒿、虎杖、金錢草、黃連、黃岑、木香、元胡索、郁