清華大學玉泉醫(yī)院門急診留觀病人及病歷管理規(guī)范(編輯修改稿)
2024-10-17 12:50 本頁面
【文章內容簡介】 留觀程度， 由急診醫(yī)生開具留觀證 在掛號室辦理門診留觀手續(xù)， 留觀號以門診號前加“ LG”前綴標示，以便與正常門診患者區(qū)分。 在門診交費取藥 。 患者留觀期間，一切發(fā)生費用實時在門診收費處繳納，藥物在門診藥房領取，如遇緊急情況不能及時繳納費用時，根據衛(wèi)生部 “先診療，后結算” 相關規(guī)定 ，以 不延誤搶救及治療 為原則 ，醫(yī)生可 予門診藥房 借藥并留憑據，費用 由 患者后行結算。 留觀患者離院、入院、轉院者，自行至門診收費處結賬，急診醫(yī)生及護士完善急診留觀病歷予以存檔 保管。 三、急診留觀病歷管理 規(guī)范 ： 急診留觀病歷內容及規(guī)范： 3 1）急診留觀記錄：一般項目、病史、查體、初步診斷、重要檢查結果、急診處置、醫(yī)生簽名 (格式參照入院記錄，可用急診復寫病歷替代，內容簡單明確 )。 2）留觀首次病程：簡要病歷特點、本次診斷和主要鑒別診斷、一般處置、上級醫(yī)師指導意 見（如為主治醫(yī)師可改為診療計劃，格式參照住院病歷首次病程記錄）。 3）病程記錄：每次記錄有精確到分鐘的時間；觀察病情記錄每次 24 小時不得不少于兩次，急、危、重癥隨時記錄，留觀期間能反映出上級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行
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