【文章內容簡介】 人大和縣政協(xié)推薦。 第六十三條 本 管理辦法 由縣人民政府負責解 釋。 第六十四條 本管理辦法自 2020 年 1 月 1 日起施行。 附件： 2020 年新型農村合作醫(yī)療門診總額預付制實施方案 2020 年新型農村合作醫(yī)療住院支付方式改 革實施方案 試行 — 23 — 附件 1 祥云縣 2020 年新型農村合作醫(yī)療門診總額 預付制實施方案 根據《祥云縣 2020 年新型農村合作醫(yī)療管理辦法》 ，特提出本實施方案。 一、目標 建立定點醫(yī)療機構的自我約束機制和風險共擔機制。 二、原則 （一）基本原則 以收定支，收支平衡；調節(jié)行為，優(yōu)化分 布；盡力保障，略有結余。 （二）資金分配使用原則 總額包干，轄區(qū)管理，超支自付，結余上繳。 （三）分級管理的原則 縣合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦進行垂直管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦針對鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構服務能力進行統(tǒng)籌動態(tài)管理，包括資金的分配、付費考核與資金支付、監(jiān)督指導等管理工作。各定點醫(yī)療機構分別制定本單位的管理方案，強化內控約束。 三、資金分配 （一）門診預付資金分配總額 — 24 — 門診預付資金總額 ＝ （ 2020年籌集資金總額 風險基金提取額） 26% （二）資金分配測算方法 根據 2020 年、 2020 年、 2020 年三年的運 行數據分析 ,以 2020年轄區(qū)內參合人數、三年平均就診率及平均人次費用與規(guī)定平均人次費用比三項指標 ,計算出各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分配資金（詳見附表 1）。 四、考核與支付 （一）考核內容與評分標準 考核內容包括在鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構門診報銷規(guī)范、報銷政策執(zhí)行情況、合理用藥情況、收費情況和群眾受益覆蓋面等（詳見附表 2）。 （二）考核周期與方法 ：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村級定點醫(yī)療機構在次月 5 日前將上月新農合報銷資料上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦在本月內完成對本轄區(qū)內鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構上月報銷情況的審核，縣合管辦在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管 辦審核的基礎上有針對性以入戶調查為主要形式進行的抽查審核，審核結果將作為撥款的依據。 ：由縣合管辦組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診總額預付制執(zhí)行情況和新型農村合作醫(yī)療的運行管理情況進行全面考核，并完成總結報告。 （三）考核后支付與支付費用計算 ：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)全年在付費總額內，實行按月確定預付額度。每月費用支付在審核完成后，次月支付給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦。 — 25 — ：考核總分為 100 分， 考核得 95 分以上的 ,按實際發(fā)生的金額 ,全額支付 。低于 95分的 ,每 低于 1分，扣減 2％的預撥資金；低于 85 分予以警告；低于 75 分，責令限期整改，根據整改效果確定定支付額度。 ，若發(fā)生較大范圍的公共衛(wèi)生事件，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構就診人數劇增，鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診包干資金有較大透支的，經縣合管辦認定后，報縣合管委決定是否追加資金。 （四）考核與支付責任 考核實行縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級合管辦負責制，支付實行縣合管辦一級負責制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦二級負責制。 — 26 — 附件 2 祥云縣新型農村合作醫(yī)療住院支付方式改革 實施方案（試行） 根據《祥云縣 2020 年新型農村合作醫(yī)療管理辦法》，特制定本實施方案。 一、目標 建立定點 醫(yī)療機構的自我約束機制 ,風險共擔和合理補償機制 ,增強定點醫(yī)療機構控費意識，有效控制費用不合理增長，切實減輕參合患者醫(yī)藥費用負擔。 二、基本原則 以收定支，收支平衡；總額控制，平均限價；超支自付，節(jié)余留用。 三、資金使用和分配原則 （一）各級定點醫(yī)療機構資金分配比例 縣外住院：占 2020 年籌集資金的 1520%。 縣內住院：占 2020 年籌集資金的 5060%。 （二）縣鄉(xiāng)各定點醫(yī)療機構的資金分配額度，根據各定點醫(yī)療機構病床編制數、 2020 年至 2020 年病床使用率、平均每床日費用和 2020年至 2020年基金流向 下達 2020年住院報銷資金額度（詳見附表 3）。 — 27 — 四、付費方式 采取定額付費、單病種付費、按收費項目付費和按病種分組付費四種方式。縣人民醫(yī)院實行按病種分組付費方式 。 五、病種確定 （一）定額補助病種：剖宮產術分娩、單胎順產、助產的單胎分娩、白內障手術。 （二）單病種付費病種：單病種 選擇 2020 年至 2020 年發(fā)病率高、診斷明確、治療方案比較穩(wěn)定， 質量易于控制，成本易于核算，醫(yī)藥費用適度 病種。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)確定 50 個病種 ,縣級確定 100個病種（詳見附表 4）。 （三）按收費項目付費病種：住院不足 1天或不適宜確定為單病種的病種 ，每月經縣合管辦審批，按收費項目付費。 （四）按病種分組付費病種：以 2020 年和 2020 縣人民醫(yī)院住院病人的基本數據為依據，根據 住院疾病診斷及 編碼 ICD手術操作名稱及編碼 ICD9CM3，分為手術組和非手術組，在各組中再分為兒童組（ 114 歲）、成人組（ 1559 歲）、老年組（ 60歲及以上 )，成人組中有并發(fā)癥的歸入老年組 ,特殊疾病根據疾病特征分組，確定 51 個 DRGs 病組，涵蓋 107 個疾病診斷（詳見附表 5）。 六、補償與結算 （一）定額補助病種結算按本管理辦法第二十六條規(guī)定的費用限額標準及新農 合補助標準 ,按實際出院人次計算。 — 28 — 月基金支付 ＝ 定額補助標準出院人次 （二）單病種結算 每個單病種低于平均費用 25%及高于 200%的病例及住院天數少于 1 天的病例作為離群值剔除后計算費用標準。 費用標準 =單病種的總費用247。單病種的住院總人次 基金 支付標準 =（費用標準 起付線）規(guī)定補償比 月基金支付 =支付標準出院人次 定點醫(yī)療機構與參合患者按實際費用減起付線乘 以 規(guī)定補償比結算，定點醫(yī)療機構與縣合管辦按支付標準結算。 （三）收費項目付費病種按本管理辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定結算。 （四） 病種 分組付費實行總額 控制， 病種 分組付費方式進行。 病種分組后，將每組低于平均住院費用 25%及高于平均住院 費用 200%的病例作為離群值進行剔除，醫(yī)用材料累計超過 1000元及以上的費用標準按 1000 元計算，最后得到每組疾病的平均住院費用作為付費依據。 費用標準 =各病種分組的總費用247。各病種分組的住院總人次 基金支付標準 =費用標準實際補償比 自付標準 =費用標準 支付標準 月基金支付 =支付標準出院人次 定點醫(yī)療機構與患者結算方式一：參合患者實際自付費用（住院發(fā)生費用－費用標準）等于或高于自付標準的，按自付標 — 29 — 準結算；低于自付 標準且大于零的，按實際自付費用結算；小于零的自付按零結算。實際發(fā)生的住院費用小于或等于基金支付標準 50%的及住院不足 1 天的按項目付費。定點醫(yī)療機構與縣合管辦結算方式：按支付標準結算（實際發(fā)生的住院費用小于或等于基金支付標準 50%的及住院不足 1 天按項目付費的病例除外）。 定點醫(yī)療機構與患者結算方式二：按項目付費，項目付費的實際補償比大于或等于該組病種的實際補償比。定點醫(yī)療機構與縣合管辦結算方式：按支付標準結算（實際發(fā)生的住院費用小于或等于基金支付標準 50%的及住院不足 1 天的病例除外）。 對 2 種不同的結算方式先 試運行 3 至 6 個月后在正式確定一種可行的結算方式。 （五）補償結算說明 1．定點醫(yī)療機構住院病人在院率為 90%以上，在考核和檢查過程中，在院率低于 90%的病人按門診病人結算，即不在院病人按門診報銷比例結算。 2．定點醫(yī)療機構每月結算時實際出院者占用總床日數超過實際開放床日數的，超過部份按照門診病人結算，即超過床日數乘以月平均每床日費用。 3．經縣合管辦考核后定點醫(yī)療機構實報金額與縣合管辦結算金額產生的結余或超支均由定點醫(yī)療機構承擔。 4．為提高結算的效率和準確性，定點醫(yī)療機構可開發(fā)配套的結算軟件。 — 30 — 付費費用低于 25%的，按項目付費結算。 的疾病 因 病情危重，手術較大，行兩個以上部位手術，費用過高的患者，經縣合管辦審批后，按項目付費方式結算，審批人次控制在 10‰以內。醫(yī)用材料累計超過 1000 元的由參合患者自費。 七、考核與支付 （一）考核內容與評分標準 考核辦法和評分標準 （ 詳見附表 6） 。 （二）考核周期與方法 ：縣合管辦在本月內完成對本轄區(qū)內縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構上月報銷情況的審核，審核不予報銷金額在當月?lián)芸钪锌刍?，審核結果將作為撥款的依據。 ：縣合管辦組織對住院付費 工作進行考核，考核結果與季度撥款掛鉤。 （三）考核后基金支付 季度考核總分為 100 分，考核 95 分以上的可全額撥付 ,低于95分的 ,每扣 1 分，扣減 ％的支付資金。低于 85 分的予以警告 ,責令限期整改；低于 75 分的暫停新農合報銷。 — 31 — 附表 1 2020 年門診總額預付制 資金分配表 按前三年數據測算預付額 方案調整增加額 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分配資金總額（元） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱 2020年參合人數(人 ) 三年平均就診率 （ %） 平均費用與規(guī)定平均費用比例（ %） 2020 年門診資金分配額 (元 ) 實施一般診療費增加額 （元 ） 提高封頂線增加額（元） 祥城鎮(zhèn) 鄉(xiāng)級 83069 1032701 246636 390515 1669853 村級 83069 2692809 569491 1437003 4699303 云驛鎮(zhèn) 云驛片 鄉(xiāng)級 57272 656590 152614 263915 1073118 村級 57272 1750758 361435 996069 3108262 云驛鎮(zhèn) 馬街片 鄉(xiāng)級 34058 270196 72481 97155 439832 村級 34058 1449348 305279 652121 2406748 下莊鎮(zhèn) 鄉(xiāng)級 49765 649639 160957 342149 1152745 村級 49765 1136774 222185 752681 2111639 沙龍鎮(zhèn) 鄉(xiāng)級 30670 352278 80825 134150 567253 村級 30670 1000271 204377 540590 1745238 劉廠鎮(zhèn) 鄉(xiāng)級 35159 475202 122444 172314 769960 村級 35159 1260813 268061 601184 2130058 禾甸鎮(zhèn) 鄉(xiāng)級 44620 479711 109903 188843 778457 村級 44620 1439883 289521 792797 2522201 普 淜 鎮(zhèn) 鄉(xiāng)級 25846 313067 74243 123400 510710 村級 25846 889796 168079 445212 1503087 米甸鎮(zhèn) 鄉(xiāng)級 26597 527877 118625 216716 863218 村級 26597 506582 126542 368418 1001543 鹿鳴鄉(xiāng) 鄉(xiāng)級 12355 197207 42692 85348 325247 村級 12355 272558 58527 186462 517546 東山鄉(xiāng) 鄉(xiāng)級 9330 % 75293 21063 48872 145229 村級 9330 186314 42294 156388 384996 合計 鄉(xiāng)級 408741 % 5029761 1202483 2052960 8295622 村級 408741 12585905 2615792 6939342 22130621 — 32 — 附表 2 祥云縣新型農村合作醫(yī)療鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構 門診總額預付制考核標準 考核項目 考核內容 合格標準 分值 考核方法 扣分原則 門診減 免和報 銷登記 （ 15分） 減免兌 現管理 情況 門診減免登記及處方填寫完整，規(guī)范，由患者簽字或按手印認可。 10 查閱門診報銷登記冊、處方，合作醫(yī)療證。入戶核實報銷真實性。 ，每缺一項扣 。 證扣 1分。 發(fā) 現 1例扣 1分。 員身份