【文章內(nèi)容簡介】 巴坦 氯霉素 兩性霉素 B 異煙肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液 可應用，按原治療量或略減量 青霉素 羧芐西林 阿洛西林 頭孢唑啉 頭孢噻吩 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢西丁 頭孢他啶 頭孢唑肟 頭孢吡肟 氨曲南 亞胺培南 /西司他丁 美羅培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 環(huán)丙沙星 磺胺甲噁唑 甲氧芐啶 氟康唑 吡嗪酰胺 可應用，治療量需減少 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 鏈霉素 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧 氟胞嘧啶 伊曲康唑靜脈注射劑 避免使用，確有 指征應用者調(diào)整給藥方案* 四環(huán)素 土霉素 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬 不宜選用 注： * 需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計算獲得）調(diào)整給藥劑量或 給藥間期。 表 32 肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用 抗菌藥物 肝功能減退時的應用 青霉素 頭孢唑啉 頭孢他啶 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨基糖苷類 萬古霉素 去甲萬古霉素 多粘菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 諾氟沙星 按原治療量應用 1 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧芐西林 頭孢噻吩 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢哌酮 紅霉素 克林霉素 甲硝唑 氟羅沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 嚴重肝病時減量慎用 林可霉素 培氟沙星 異煙肼 * 肝病時減量慎用 紅霉素酯化物 四環(huán) 素類 氯霉素 利福平 兩性霉素 B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 磺胺藥 肝病時避免應用 注： * 活動性肝病時避免應用。 表 33 新生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應 抗菌藥物 不良反應 發(fā)生機制 氯霉素 灰嬰綜合征 肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高 磺胺藥 腦性核黃疸 磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置 喹諾酮類 軟骨損害（動物） 不明 四環(huán)素類 齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染 藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中 氨基糖苷類 腎、耳毒性 腎清除能力差，藥物濃度個體 差異大，致血藥濃度升高 萬古霉素 腎、耳毒性 同氨基糖苷類 磺胺藥及呋喃類 溶血性貧血 新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖 6磷酸脫氫酶 表 34 抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類 FDA 分類 抗微生物藥 A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類＋β內(nèi)酰紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 兩性霉素 B 特比萘芬 利福布丁 甲硝唑 呋喃妥因 1 性 胺酶抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南 磷霉素 乙胺丁醇 C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 亞胺培南 /西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥 /甲氧芐啶 氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺 D. 已證實對人類有危險性，但仍可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類 X. 對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林 注： （ 1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風險， 充分權(quán)衡后決定。 A 類： 妊娠期 患者可安全使用； B 類：有明確指征時慎用； C 類：在確有應用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用； D 類：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用； X 類：禁用。 （ 2） 妊娠期 患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。 第四章 各類抗菌藥物的適應證和注意事項 青霉素類抗生素 本類藥物可分為：（ 1）主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素（Ｇ）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素Ｖ（苯氧甲基 青霉素）。（ 2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林等。（ 3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 一、適應證 1 1. 青霉素： 青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以 及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術(shù)時，預防心內(nèi)膜炎發(fā)生。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素基本相同，供肌注，對敏感細菌的有效濃度可持續(xù) 24 小時。適用于敏感細菌所致的輕癥感染。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素相仿，本藥為長效制劑，肌注 120 萬單位后血中低濃度可維持 4 周。本藥用于治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預防溶血性鏈球菌感染引起的風濕熱；本藥亦可用于治療梅 毒。青霉素Ｖ對酸穩(wěn)定，可口服?？咕饔幂^青霉素為差，適用于敏感革蘭陽性球菌引起的輕癥感染。 2. 耐青霉素酶青霉素類： 本類藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外） 感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。 3 廣譜青霉素類 ： 氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。本類藥物適用于敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強。除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚 軟組織感染等。本類藥物均可為細菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活。 1 二、注意事項 1. 無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。 2. 過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。 3. 全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦?。?，此反應易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。 4. 青霉素不用于鞘內(nèi)注射。 5. 青霉素鉀鹽不 可快速靜脈注射。 6. 本類藥物在堿性溶液中易失活。 頭孢菌素類抗生素 頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對腸桿菌 科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡萄等的作用較第三代頭孢菌素略強。 一、適應證 1. 第一代頭孢菌素： 注射劑主要適用于甲氧西林 敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用1 于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用于預防手術(shù)后切口感染。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。 2. 第二代頭孢菌素： 主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、 骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預防用藥。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。 3. 第三代頭孢菌素： 適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、盆 腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時需與厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類藥物對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。 4. 第四代頭孢菌素： 目前國內(nèi)應用者為頭孢吡肟。本藥的抗菌譜和適應證 與第三代頭孢菌素同，尚可用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染，亦可用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染。 二、注意事項 1. 禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉過敏性休克史的患1 者。 2. 用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一 旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關(guān)治療。 3. 本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。 4. 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。 5. 頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素Ｋ可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結(jié)束后 72 小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。 碳青霉烯類抗生素 目前在國內(nèi)應用的碳青霉烯類抗生素 有亞胺培南 /西司他丁、美羅培南和帕尼培南 /倍他米隆。碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。 一、適應證 1. 多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致 感染時，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。 2. 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。 3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。亞胺培南 /西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南 倍他米隆則除上述適應證外，尚可用用年齡在 3 個月以上的細菌性腦膜炎患者。 二、注