【文章內(nèi)容簡介】 關(guān)科室參加，做好術(shù)前討論記錄。 術(shù)者手術(shù)前查房，主管醫(yī)生記錄好查房記錄 向病人或（和）家屬告知并簽署各類知情同意書 填送手術(shù)通知單 進入圍手術(shù)期準備工作流程 填寫審批表報醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部 簽署意見報主管副院長審批（屬新技術(shù)項目的按相關(guān)流程執(zhí)行） 完成術(shù)前小結(jié) 位、手術(shù)方式及手術(shù)物品等要進行嚴格的安全核查確認，以準確無誤的完成手術(shù)操作和治療，杜絕嚴重醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院特制定本制度、流程，望各科室遵照執(zhí)行。 擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達前，科室批準醫(yī)師要求對手術(shù)前的各項準備工作進行安全檢查，確認術(shù)前準備全部完成方可簽批手術(shù)通知單，下達術(shù)前醫(yī)囑。 麻醉師術(shù)前訪視，手術(shù)室接病人時，均要對手術(shù)前的各項準備工作進行進一步安全核查確認，對準備不周，影響手術(shù)安全的實施“暫?！背绦颍c手術(shù)科室溝通，待術(shù)前準備周全后方可接入手術(shù)室。 通過急診“綠色通道”進入手術(shù)室的患者 ，麻醉師和手術(shù)室護士要對急診手術(shù)必備的術(shù)前準備工作進行安全核查，在不影響搶救的前提下，監(jiān)督（必要時協(xié)助）完成所必需的術(shù)前準備工作，以確保手術(shù)安全。 手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前對患者手術(shù)部位進行體表標識時，要主動邀請患者或患者家屬、監(jiān)護人共同進行核對確認。 手術(shù)室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者進行三方核對，再次對患者身份及患者手術(shù)部位體表標識進行安全核查確認，核查無誤方可進行手術(shù)患者交接。 麻醉前實施“暫?！背绦?，由麻醉師、手術(shù)室巡回護士、器械護士、患者在麻醉開始前執(zhí)行確認程序，進行四方核對，再次確認患者身份 及手術(shù)部位及體表標識無誤后，方可開始實施麻醉。 手術(shù)前實施“暫?！背绦颍墒中g(shù)醫(yī)生、第一助手、麻醉師、手術(shù)室巡回護士在手術(shù)開始前執(zhí)行確認程序，進行四方核對，再次確認患者身份、手術(shù)部位及手術(shù)方式無誤后，方可開始實施手術(shù)。 對進行內(nèi)植入物，植入前要實施“暫停”程序，由手術(shù)醫(yī)生、第一助手、手術(shù)室器械護士及巡回護士在內(nèi)植入物植入前，進行四方核對，確認核查內(nèi)植入物的產(chǎn)地、型號無誤后，方可進行植入操作。 對于開放體腔及具有創(chuàng)腔的手術(shù)，手術(shù)室器械護士、巡回護士及手術(shù)醫(yī)生，在術(shù)前，關(guān)閉體腔或創(chuàng)腔前后對手術(shù)物品進行三方核對，確認核查無誤后方可關(guān)閉體腔或創(chuàng)腔和結(jié)束手術(shù)。 十、手術(shù)部位識別標示制度 為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯，特制定本制度。 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標記。 臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術(shù)前病例討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。 經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。 手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號筆對患者手術(shù)部 位進行“ +”形體表標識，并與患者或家屬共同確認及核對。 手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術(shù)室。 麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進行麻醉術(shù)前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標示，并查對術(shù)前切口標示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標示或標示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。 十一、手術(shù)部位識別、標示管理流程圖 手術(shù)患者 術(shù)前討論 確定手術(shù)部位 離開病區(qū)前 經(jīng)治醫(yī)生 “ +”標識 手術(shù)部位 你們 十二、手術(shù)后標本的病理學(xué)檢查的規(guī)定 （一）病理科應(yīng)有專人驗收普通活體組織病理學(xué)檢查（常規(guī)活檢）申請單和送檢的標本。 （二）病理科驗收人員必須： 同時接受同一患者的申請單和標本。 認真核對每例申請單與送檢標本及其標志（聯(lián)號條或其他寫明患者姓名、送檢單位和送檢日期等的標記）是否一致。對于送檢的微小標本，必須認真核對送檢容器內(nèi)或濾紙上是否確有組織及其數(shù)量。發(fā)現(xiàn)疑問時，應(yīng)立即向送檢方提出并在申請單上注明情況。 認真檢查標本的標志是否牢附于放置標本的 容器上。 認真查閱申請單的各項目是否填寫清楚，包括： ① 患者基本情況［姓名、性別、年齡，送檢單位（醫(yī)院、科室）、床位、門診號 /住院號、送檢日期、取材部位、標本數(shù)量等］， ② 患者臨床情況［病史（癥狀和體征）、化驗 /影象學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)（包括內(nèi)鏡檢查）所見、既往病理學(xué)檢查情況（包括原病理號和診斷）和臨床診斷等］。 在申請單上詳細記錄患者或患方有關(guān)人員的明確地址、郵編及電話號碼，以便必要時進行聯(lián)絡(luò)，并有助于隨訪患者。 （三）驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。 （四）下列情況的申請單和 標本不予接收： 申請單與相關(guān)標本未同時送達病理科； 申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合； 標本上無有關(guān)患者姓名、科室等標志； 申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清； 申請單中漏填重要項目； 標本嚴重自溶、腐敗、干涸等； 標本過小，不能或難以制做切片； 其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。 病理科不能接收的申請單和標本一律當即退回，不予存放。 （五）臨床醫(yī)師采取的標本應(yīng)盡快置放于盛有固定液（ 4%中性甲醛，即 10%中性福爾馬林）的容器內(nèi)，固定液至少為標本體積的 5 倍。對于需作特殊項目檢查（如微生物、電鏡、免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)等）的標本，應(yīng)按相關(guān)的技術(shù)要求進行固定或預(yù)處理。 （六）病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理診斷負責。 （七）病理科應(yīng)建立與送檢方交接申請單和標本的手續(xù)制度。 十三、手術(shù)后標本的病理學(xué)檢查流程 手術(shù)臺上醫(yī)生取下病理標本。 洗手護士妥善保管。 手術(shù)結(jié)束。 手術(shù)醫(yī)生填寫病檢單。 洗手護士將標本裝入標 本袋并標明病室、姓名、床號、標本名稱。 洗手護士將病檢單及標本共同放置在標本室并倒入甲醛后妥善保管。 專人清理所有標本及送檢單送至病檢科。 專人與病理科工作人員逐一核對標本及病檢單，檢查無誤后由病理科工作在送標本本上逐一打鉤，簽字。 十四、術(shù)后患者管理制度 手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。 麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全 麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標準確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術(shù)后 24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。 凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后 24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后 3 天之內(nèi)必須至少有 1 次查房記錄 十五、術(shù)后患者管理流程 搬運患者。 保持正確體位：全麻術(shù)后患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，腰麻術(shù)后平臥 6 小時；頸，胸，腹部手術(shù)患者清醒后可改為半臥位 ，抬高床頭 30— 40 度；頭部手術(shù)患者清醒后可改為半臥位，抬高床頭 15— 30 度，脊柱手術(shù)后患者需臥硬板床；四肢手術(shù)后患者應(yīng)抬高患肢。 病情觀察： （ 1）監(jiān)測生命體征，根據(jù)麻醉方式測量血壓、呼吸、脈搏，直至平穩(wěn)。 （ 2）保持呼吸道通暢，防止誤吸。 （ 3）觀察傷口滲血，滲液情況。 （ 4）準確記錄出入量。 （ 5）各種引流管的護理：妥善固定引流管，防止脫落、扭曲，保證引流通暢，觀察引流物的顏色，性質(zhì)和量。 十六、非計劃再次手術(shù)管理制度 為了提高手術(shù)安全性，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風險，特制定本管理制 度。 本制度所指的非計劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。 非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點，手術(shù)科室必須 加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術(shù)風險的發(fā)生。 實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準備后，方可下達擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（ 急診搶救手術(shù)除外） 加強圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：①術(shù)前環(huán)節(jié)：開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風險評估，填寫手術(shù)風險評估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術(shù)同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》，《手術(shù)安全核查表》（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。②術(shù)中環(huán)節(jié)：按照《手術(shù) 安全核查表》查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。③術(shù)后環(huán)節(jié)：觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術(shù)后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。 凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進行再次手術(shù)之前上報醫(yī)教科，對于緊急手術(shù)應(yīng)當在準備手術(shù)的同時上報，由醫(yī)教科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。 非計劃再 次手術(shù)的管理