十二項核心制度word版(編輯修改稿)
2025-05-29 00:15 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 、月、日 ” 順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用 24 小時制。 （四）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 （五）病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃 “/” 。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。 （六） 病歷應按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。 1． 實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 2． 進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師或科主任認定報醫(yī) 管 科備案后 方可 書寫病歷。 （七）上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用藍黑或碳素墨水鋼筆。 （八）各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。 （九）計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單 位。 （十）診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。 1． 診斷名稱使用 “ 初步診斷 ” 、 “ 入院診斷 ” 與 “ 出院診斷 ” 。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為 “ 初步診斷 ” ，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為 “ 入院診斷 ” 。 2． 若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認并簽名。 （十一）凡藥物過敏者，應在病歷及首 頁藥物過敏欄內(nèi)注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內(nèi)寫 “ 未發(fā)現(xiàn) ” 。 （十二）化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。 （十三）因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 （十四）住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。 會診制度 1．入院三天未能確診的病例，或在診療過程中因病情變化，科內(nèi)診斷治療有困難，需要院內(nèi)外技術支持，協(xié)助診治的，均應及時申請會診。會診應按規(guī)定填寫會診申請單（緊急情況下可先會診，后填單） 。
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