xxx衛(wèi)生院醫(yī)療核心制度(編輯修改稿)
2025-05-28 23:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 門(mén)診病歷封面的一般項(xiàng)目要求由患者本人或近親屬填寫(xiě)，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見(jiàn)。 住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求： （ 1）新入院病人的病歷在 24 小時(shí)內(nèi)完成，并由本院 執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院錄。對(duì)于實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的病歷，帶教老師應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)完成修改任務(wù)。對(duì)急癥、危重病人要及時(shí)書(shū)寫(xiě)入院錄，情況許可時(shí)，隨時(shí)完成病歷。 （ 2）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人生活史（女性應(yīng)包括月經(jīng)、生育史），家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等。 （ 3）實(shí)習(xí)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷由帶教醫(yī)生審查并用紅墨水筆作必要的修改、補(bǔ)充，并簽名。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線 劃在錯(cuò)字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。修改過(guò)多應(yīng)重抄。 （ 4）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入 院 8 小時(shí)內(nèi)完成。 （ 5）病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。新入院病人三天內(nèi)每天一次病程記錄；第三天的記錄要反應(yīng)上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時(shí)間。病危患者隨時(shí)記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來(lái)不及記錄時(shí)，應(yīng)在搶救完成后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；病重患者至少每二天記錄一次，病情穩(wěn)定后可 3 天一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5 天記錄一次，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)冠簽。住院滿 30 天的病人應(yīng)書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)。 （ 6）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房記錄要求每周兩次。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查記錄要求每周一次。 （ 7）集體會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。 （ 8）醫(yī)生輪換時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)交、接班記錄。 （ 9）凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院必須書(shū)寫(xiě)記錄，轉(zhuǎn)科記錄由經(jīng)管醫(yī)生書(shū)寫(xiě)；轉(zhuǎn)院記錄由主治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，科主任審查簽字。 （ 10）出院記錄于病人出院前完成，內(nèi)容包括病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)，各項(xiàng)檢查要求，出院情況和出院后建議。死亡記錄當(dāng)日完成，除書(shū)寫(xiě)病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，填寫(xiě)好死亡 小結(jié)，死亡討論在 7 天內(nèi)完成。 （ 11）各種知情同意書(shū)（包括手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、治療知情同意書(shū)、治療方案知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)等）均應(yīng)在醫(yī)療活動(dòng)前完成。 醫(yī)生值班、交接班制度 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。 值班醫(yī)師每日下
規(guī)章制度相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1