【文章內(nèi)容簡介】 件應急條例》、《全國自然災害衛(wèi)生應急預案》等。 醫(yī)院有完整臨床診療護理規(guī)范 認真執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》，臨床診療護理規(guī)范齊全。 醫(yī)院制定衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)內(nèi)容的知識培訓計劃、資料、記錄。內(nèi)至少舉辦一次全 員性衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)內(nèi)容的知識培訓，培訓率≥ 90%。對新頒布政策法規(guī)宣傳及時，部署到位抽查相關(guān)部門的培訓資料和記錄 準備《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《大型醫(yī)用設備許可證》、《醫(yī)用放射診療許可證》合格文件等。 收集科室醫(yī)護人員值班（排班）表，核準執(zhí)業(yè)資質(zhì)和注冊證。 出具影像、超聲、心電圖等診斷性報告的，隨機抽取 20 份病歷，查輔助檢查科室（醫(yī)學影像、心電圖、 B 超、病理等）簽署報告人員的資質(zhì)（簽字） 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全定期評價制度、工作計劃。查閱資料及職代 會會議記錄。 院領(lǐng)導研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作會議每月一次。要求內(nèi)容全面、主題明確、有部署、有措施、有記錄。 院長行政查房制度，每月一次，應涵蓋醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務、后勤保障、安全保衛(wèi)等內(nèi)容 人力資源配置原則與具體實施方案（ 1）醫(yī)師與護士比為 1：2（ 2）主治醫(yī)師、醫(yī)師比為 1： 7（ 3）手術(shù)臺與麻醉醫(yī)師比例≥ 1： 1 1醫(yī)師考核方案及衛(wèi)生技術(shù)人員準入制度 1每年對本機構(gòu)的醫(yī)務人員及公共衛(wèi)生人員進行工作成績、職業(yè)道德等全面評定和考核一定 階段完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。 1醫(yī)院建立有效的激勵和獎懲制度 1建立完善的科室綜合目標考核方案，并突出服務質(zhì)量、績效和職業(yè)道德等考核 . 1建立醫(yī)院緊急醫(yī)療救援體系，制定公共危機事件的應急預案，包括應急領(lǐng)導組織、指揮體系和突發(fā)危機事件應急隊伍（傳染病爆發(fā)、群體性事件、防恐等）、物資儲備、應急藥品、設備調(diào)配、救治流程、成批傷病員收治及車輛、通訊等。制定醫(yī)院醫(yī)源性感染爆發(fā)、免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)院停水停電及醫(yī)療設施事故等應急預案。 1醫(yī)療機構(gòu)應貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通【 2021】 10 號），制定并落實手衛(wèi)生管理制度。 1醫(yī)院質(zhì)量管理委員會至少每季度督導評價一次，科室質(zhì)控小組每月對科室醫(yī)療質(zhì)量督導評價一次。 1醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施，每月至少組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量綜合考核、評價、分析及通報。 1科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作?？剖以凇叭龂馈迸嘤柤翱己恕⒙鋵嵑诵闹贫?、醫(yī)療質(zhì)量目標的確定及績效考核等方面，有計劃、有督查，對存在的問題整改及時到位。 制 定醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案，并嚴格履行監(jiān)管、服務、指導等職能，定期分析、反饋質(zhì)量管理存在的問題，并落實整改，有記錄。 2醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制及持續(xù)改進方案、完善的評價體系和獎懲措施。至少每月對全院各科室的綜合考核評價結(jié)果通報一次。 2嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，確保核心制度的貫徹和落實抽查臨床科主任、醫(yī)師對核心制度的掌握情況。 2建立住院大額醫(yī)療費用患者報告制度。職能部門應適時掌握和追蹤指導危重患者、大額醫(yī)療費用患者的診療救治情況，并根據(jù)臨床需要及時組織相關(guān)科室會診。 2貫徹落實單病種限價、按病種付費有關(guān)政策和要求，認真執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的有關(guān)臨床路徑；加強單病種質(zhì)量控制，定期進行督導和評價，對違規(guī)現(xiàn)象有處罰措施 . 2重點部門、重要崗位（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應中心等）制度健全、職責明確，有安全管理目標與措施。建立健全并嚴格執(zhí)行 相關(guān)診療操作規(guī)程，搶救設備處于應急備用狀態(tài)。 2加強“三基三嚴”培訓，有計劃和組織實施記錄，有考核結(jié)果。 2建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，制訂并落實醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為防范與處理預案，落實重大醫(yī)療過失行為強制報告制度，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和不良事件。抽查預案的落實情況，查看醫(yī)院報告系統(tǒng)軟件（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（糾紛）報告）或相關(guān)文字記錄。統(tǒng)計上至評審評價階段“醫(yī)院醫(yī)療不良事件總結(jié)及分析報告”和相關(guān)原始資料等。醫(yī)療不良事件總結(jié)及分析報告至少涵蓋以下內(nèi)容： —— 全院各部門（院內(nèi)協(xié)調(diào)解決主要科室）受理醫(yī)療不良事件總數(shù) —— ?。ㄊ校┽t(yī)學會鑒定例數(shù) —— 法院受理并判賠例數(shù) 、賠付金額—— 院內(nèi)協(xié)調(diào)賠付金額、單例最高賠付金額 —— 發(fā)生醫(yī)療不良事件（糾紛）的主要原因及針對問題所采取的措施等 2醫(yī)院須建立醫(yī)療不良事件（糾紛）投訴登記本（表） —— 投訴者姓名、性別、年齡、籍貫、診斷 —— 被投訴科室、醫(yī)護人員 ——投訴事由 —— 醫(yī)務科（護理部）調(diào)查處理結(jié)果 —— 擬處理意見（賠付金額、溝通解釋、整改意見） —— 院領(lǐng)導審批意見 —— 備注 建立醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與措施， 建立并落實醫(yī)療糾紛分析講評制度，健全醫(yī)療糾紛防范處理措施，建立并落實醫(yī)療不良事件、醫(yī)療事故（糾紛）責任追究制度。 2嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份及手術(shù)部位健全與完善各科室（部門）患者身份識別的制度和程序、手術(shù)部位識別標識制度與工作流程，并在各類診療活動（特別是關(guān)鍵流程、有創(chuàng)操作）中嚴格執(zhí)行。建立使用腕帶作為識別標識的制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；相關(guān)職能部門（醫(yī)務科、護理部）有落實督導記錄 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高臨床用藥的安全性 （ 1）健全緊急搶救急危重癥患者時的 口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。檢查醫(yī)務人員對急、危、重患者搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況 （ 2）護士在搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應向醫(yī)師復述，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。檢查護士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，是否遵循先與醫(yī)師復述核對、后執(zhí)行的原則 （ 3）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用品，事后有醫(yī)護雙方進行確認核查。檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面 （ 4）在執(zhí)行有雙重檢查要求（ 尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。檢查醫(yī)護人 員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時，是否以主、被動復述方式進行核查。 3醫(yī)院應建立患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序，防范與減少患者墜床、跌倒事件發(fā)生。 3醫(yī)療質(zhì)量管理、安全和持續(xù)改進能力的提高開展教育和培訓工作。每年至少開展一次全員質(zhì)量和安全教育培訓，重點是臨床科室科主任和護士長三）醫(yī)療技術(shù)管理。 3建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案 3規(guī) 范出具檢驗檢查報告： —— 急診常規(guī)化驗項目 30分鐘出結(jié)果 —— 急診生化項目 2小時出結(jié)果 —— 門診常規(guī)化驗項目 2 小時出結(jié)果 —— 一般化驗檢查項目當天出結(jié)果，特殊檢查項目不超過三天 —— 急診平片 30 分鐘出結(jié)果，普通平片 2 小時出結(jié)果 —— 急診 DR 檢查半小時出結(jié)果 3查門診排班表及門診登記日志 3建立并落實門診就診高峰期門診坐診醫(yī)師的調(diào)配、增派措施 3為患者進行具有放射損害