【文章內(nèi)容簡介】 。 （三）護(hù)理目標(biāo) 患兒頭昏、頭痛等不適癥狀緩解。 患兒血壓恢復(fù)正常。 （四）護(hù)理措施 監(jiān)測血壓的變化，每天測血壓 1 次，并做好記錄。 臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，如洗臉、穿衣、進(jìn)食、大小便等，并減少其緊張情緒。 監(jiān)督患兒服用降壓藥，并觀察物療效。 避免油膩食物，給予色香味美的低鹽飲食。 出現(xiàn)劇烈頭痛、眼花、惡心、嘔吐、驚厥時，立即報告醫(yī)師，預(yù)防高血壓腦病。 （五）重點(diǎn)評價 患兒血壓是否正常。 患兒頭昏、頭痛癥狀是否改善。 四、有皮膚受損的危險 （一）相關(guān)因素 水腫： 機(jī)體抵抗力下降。 （二）主要表現(xiàn) 皮膚破潰、滲液。 （三）護(hù)理目標(biāo) 患兒住院期間皮膚保持完整。 （四）護(hù)理措施 給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低鹽飲食，多進(jìn)食蔬菜、水果、瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等。 墊棉墊或海棉墊于骨隆突處，如外踝、足跟、肘部等。 小嬰兒應(yīng)保持手心清潔、干澡，勤剪指甲，手心墊小方紗布。 協(xié)助患兒活動時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。 及時更換床單、衣服，保持清潔、干燥、平整、無皺折、無渣屑。 溫水擦浴，每天 2 次，受壓部位用熱毛巾或 50%紅花酒精局部按摩。 陰囊水腫者，給予陰囊袋托起，臀下墊氣圈，并以 33%硫 酸鎂濕敷陰囊。 （五）重點(diǎn)評價 患兒皮膚有無破損。 五、潛在并發(fā)癥 腎衰 （一）相關(guān)因素 腎小球?yàn)V過率驟減，大量代謝廢物滯留體內(nèi)。 （二）主要表現(xiàn) 少尿，甚至無尿。 氮質(zhì)血癥。 代謝性酸中毒。 （三）護(hù)理目標(biāo) 患兒住院期間不發(fā)生腎衰。 （四）護(hù)理措施 評估患兒腎功能損害程度。 絕對臥床休息。 給予無鹽、低蛋白、清淡、易消化的飲食。 密切觀察小便量、顏色、比重，定期查尿常規(guī)。 準(zhǔn)確記錄 24 小時出入水量。 遵醫(yī)囑給予利尿藥。 慎用腎毒性藥物。 遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量。 定期查腎功能、電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常時及時報告醫(yī)師。 10． 必要時遵醫(yī)囑行血液透析。 （五）重點(diǎn)評價 患兒尿量是否正常。 腎功能、電解是否正常。 五、燒傷標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃 燒傷是由熱力、化學(xué)物品、電流、放射線或有害氣體以及煙霧作用于人體所引起的損傷，它是一種常見的和多發(fā)的嚴(yán)重創(chuàng)傷。由于小兒解剖生理特點(diǎn)及自己不能消除致傷原因等因素，在同樣條件下，同樣面積的燒傷，小兒損傷程度比成人嚴(yán)重得多。其臨床特點(diǎn)為病程長，消耗大、并發(fā)癥多、病情變化快。 常見護(hù)理問題包括：一、皮膚完整性受損；二、有感染的危險；三、體液不足；四、潛在并發(fā)癥 低效性呼吸型態(tài)；五、疼痛；六、營養(yǎng)不足；七、自我形象紊亂 /自尊紊亂。 一、皮膚完整性受損 相關(guān)因素： 燒傷。 主要表現(xiàn)： 皮膚呈現(xiàn)發(fā)紅、水泡或焦炭狀。 劇烈疼痛。 護(hù)理目標(biāo)： 燒傷得到及時治療，未進(jìn)一步受損 皮膚恢復(fù)完整。 護(hù)理措施： 評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。 皮損處理要點(diǎn)；保證局部清潔、干燥、避免持續(xù)受壓，按時換藥。 出現(xiàn)滲液、疼痛時，及時告訴醫(yī)師。 關(guān)節(jié)處皮損者，需嚴(yán)格限制局部活動。 使用燒傷專用無菌敷料或非粘連的敷料保護(hù)燒護(hù)傷部位，防止粘連。 面 部燒傷使用軟膏外敷，并暴露創(chuàng)面。 防止燒傷區(qū)域再次受傷； 定時按序協(xié)助患兒變換體位，按摩各骨突處。 內(nèi)衣褲、鞋襪選擇寬松、平整、干燥、清潔、無渣。衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔、無渣。 指導(dǎo)家長正確使用便器。 皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁止用手抓搔。 1遵醫(yī)囑清除和松解壞死組織、滲出液、焦痂。 1遵醫(yī)囑局部使用抗生素，換藥期間去掉局部軟膏是要特別注意防止去掉新生皮膚。 1抬高患肢，以減輕腫脹。 1保持四肢處于功能位置，防止畸形愈合與攣縮。 重點(diǎn)評價： 燒傷創(chuàng)面愈合的程度。 二、有感染的危險 相關(guān)因素： 皮膚完整性受損。 損傷呼吸道粘膜。 存在死皮，進(jìn)食少，創(chuàng)面滲液多，機(jī)體抵抗力下降。 主要表現(xiàn)： 患兒高熱不退。 外周血白細(xì)胞數(shù)增高。 傷口分泌物多，且有臭味。 護(hù)理目標(biāo)： 患兒未發(fā)生感染。 傷口愈合理想。 護(hù)理措施： 保持病室 溫、濕度適宜、清潔，定期空氣消毒，必要時每天消毒。 對燒傷面積較大的患兒，有條件者盡可能安排其住單間。 嚴(yán)密觀察創(chuàng)面變化，隨時記錄創(chuàng)面色澤、水腫情況，滲血、滲液多少，有無臭味，有無痂下積液 （膿），定期作創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)。 接觸患兒時戴口罩和無菌手套，必要時對患兒進(jìn)行保護(hù)性隔離，限制探視。 剪掉傷口周圍的毛發(fā)，減少污染。 Ⅱ176。燒傷有水泡者應(yīng)保持水泡完整，以形成自然屏障，影響活動或污染的水泡需行手術(shù)引流。 遵醫(yī)囑使用抗生素。 遵醫(yī)囑用無菌敷料覆蓋傷口，以減少體液丟失，并保護(hù)傷口免受細(xì)菌侵入。大面積燒傷患兒使用無菌的床單、被套污染后及時更換。 做好基礎(chǔ)護(hù)理、嬰幼兒會陰部護(hù)理每天 23 次，口腔護(hù)理每天 23次，剪指甲每周 12 次。 加強(qiáng)全身支持療法，注意營養(yǎng)攝入，加強(qiáng)飲食管理，預(yù)防腸道感染。 認(rèn)真做好切痂植皮的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。 重點(diǎn)評價： 監(jiān)測體溫、外周血白細(xì)胞總數(shù)。 患兒燒傷創(chuàng)面及全身是否有感染跡象。 三、體液不足 相關(guān)因素： 燒傷創(chuàng)面液體滲出。 疼痛引起進(jìn)食減少。 應(yīng)激性潰瘍而導(dǎo)致大出血。 主要表現(xiàn)： 皮膚彈性差，口渴，尿量減少。 血壓下降。 [護(hù)理目標(biāo) ] 患兒維持正常體液量。 血壓、尿量正常。 護(hù)理措施 觀察患兒皮膚有無干燥、脫水，皮膚彈性好壞及有無口渴情況，哭時有無眼淚。 觀察有無消化道出血：兒童比成人更容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，注意有無黑便，胃管內(nèi)引流出胃液的顏色、量、性質(zhì)。 監(jiān)測、記錄尿量及尿比重：一般要求兒童 20mL/h，嬰兒 10m L/h，每小時低于此標(biāo)準(zhǔn)者，一般需加速補(bǔ)液，超過則要減慢輸液速度及減少輸液量。 觀察、記錄患兒精神狀態(tài)和周圍循環(huán)情況。 遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補(bǔ)充液體，減輕水腫。 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液、輸血漿，補(bǔ)充電解質(zhì)，注意輸入速度。 預(yù)防性使用 H2受體阻滯劑，以減少胃出血的可能。 重點(diǎn)評價： 監(jiān)測血壓、尿量、尿比重。 體液不足的癥狀 /體征改善的程度。 四．潛在并發(fā)癥 低效性呼吸型態(tài) 頭 /頸燒傷。 呼吸道粘膜燒傷。 嚴(yán)重浮腫。 主要表現(xiàn)： 呼吸困難、紫紺、三凹征明顯。 動脈血氧分壓低于正常。 護(hù)理目標(biāo)： 患兒維護(hù)有效的呼吸方式。 動脈血?dú)庹！? 護(hù)理措施： 觀察、記錄患兒有無呼吸困難、呼吸短促、咳嗽、紫紺是否使用輔助呼吸機(jī)。 抬高床頭，讓患兒處于半臥位，以利用肺擴(kuò)張和呼吸。 給予氧氣吸入。 指導(dǎo) 年長患兒做深慢呼吸運(yùn)動。 遵醫(yī)囑使用抗生素。 行超聲霧化，以消炎，去痰，溫濕化呼吸道粘膜。 備好搶救藥品與器械 ，作好氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。 重點(diǎn)評價： 患兒缺氧癥狀改善的程度。 患兒的呼吸頻率，節(jié)律及深淺是否正常。 五、疼痛 燒傷 主要表現(xiàn)： 疼痛難以忍受，嬰兒啼哭不止。 護(hù)理目標(biāo)： 疼痛減輕或可以耐受，情緒穩(wěn)定，安靜。 護(hù)理措施： 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑。 協(xié)助患兒采取舒適的體位，避免創(chuàng)面受壓，定時翻身，必要時使用翻身床。 診療、護(hù)理、換藥盡量集中進(jìn)行，以減少患兒的不適感。 分散患兒注意力，嬰幼兒可將喜愛的玩具及食品帶入病房。對年長患兒，應(yīng)了解其思想動態(tài)，與患兒