【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 鎖理論、軌跡交叉論及兩類危險(xiǎn)源理論，同時(shí)這也是事故致因理論完善、發(fā)展的過程。 系統(tǒng)安全分析方法主要是按照系統(tǒng)安全分析方法之間的邏輯關(guān)系進(jìn)行的排序： （ 1） 預(yù)先危險(xiǎn)性分析：先對(duì)系統(tǒng)存在危險(xiǎn)類別、出現(xiàn)條件、事故后果等進(jìn)行概略地分析，盡可能評(píng)價(jià)出潛在的危險(xiǎn)性，為后續(xù)系統(tǒng)安全分析奠定基礎(chǔ)。 （ 2） 故障類型和影響分析：在預(yù)先危險(xiǎn)性分析的基礎(chǔ)上，對(duì)系統(tǒng)的各個(gè)組成部分，即人、車、道路和環(huán)境、 安全管理等部分進(jìn)行分析，找出它們所能產(chǎn)生的故障及其類型，查明每種故障對(duì)系統(tǒng)的安全所帶來的影響，判明故障的重要度，以便采取措施予以防止和消除。 （ 3） 事件樹分析法：根據(jù)故障類型和影響分析的分析，以交通事故為起點(diǎn)，按照事故的發(fā)展順序，分成階段，一步一步地進(jìn)行分析每一事件可能的后續(xù)事件，只能取完全對(duì)立的兩種狀態(tài)（成功或失敗，正?；蚬收?，安全或危險(xiǎn)等）之一，逐步向結(jié)果方面發(fā)展，直到達(dá)到交通事故為止。它既可以定性地了解整個(gè)事件的動(dòng)態(tài)變化過程，又可以定量計(jì)算出各階段的概率，最終了解事故發(fā)展過程中各種狀態(tài)的發(fā)生概率。 （ 4） 事故樹分 析法：在事件樹分析法的基礎(chǔ)上，對(duì)各種系統(tǒng)的危險(xiǎn)性進(jìn)行辨識(shí)和評(píng)價(jià)，分析出事故的直接原因，深入地揭示出事故的潛在原因。用它描述事故的因果關(guān)系直觀、明了，思路清晰，邏輯性強(qiáng)，既可定性分析，又可定量分析，安全系統(tǒng)工程課程設(shè)計(jì) 9 也有助于推測(cè)類似事故的預(yù)防對(duì)策。 （ 5） 魚刺圖法：運(yùn)用事故樹分析法的結(jié)果加以分析，使復(fù)雜的原因系統(tǒng)化、條理化，把主要原因搞清楚，明確了預(yù)防對(duì)策。 （ 6） 安全檢查表法：根據(jù)以上系統(tǒng)安全分析方法對(duì)湖南科技大學(xué)南校區(qū)道路交通安全系統(tǒng)發(fā)生事故的各種不安全因素及相關(guān)的法律法規(guī)編制安全檢查表，以確定系統(tǒng)的狀態(tài)是否符合安全要求，通過檢查發(fā)現(xiàn) 系統(tǒng)中存在的安全隱患，提出改進(jìn)措施。 本章小結(jié) 本章主要根據(jù)小組成員對(duì)湖南科技大學(xué)南校區(qū)道路交通系統(tǒng)的實(shí)地考察結(jié)果，介紹了湖南科技大學(xué)南校區(qū)道路交通系統(tǒng)的概況，包括道路具體鋪設(shè)、交通標(biāo)志設(shè)置、對(duì)典型違章現(xiàn)象進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等，并羅列出擬解決的道路交通安全問題。簡(jiǎn)要說明本文所采用的事故致因理論或系統(tǒng)安全分析方法及事故致因理論或系統(tǒng)安全分析方法之間內(nèi)在的聯(lián)系。 安全系統(tǒng)工程課程設(shè)計(jì) 10 第二章 事故致因理論 海因里希法則 1936 年 , 美國(guó)人海因里希提出了事故因果連鎖理論 ,也稱事故因果連鎖理論或多米諾骨牌理論 ，其主要內(nèi)容是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型，闡明導(dǎo)致事故的各種原因及事故間的關(guān)系。海因里希認(rèn)為 , 傷害事故的發(fā)生并不是一個(gè)孤立的事件，而是一連串的事件 , 按一定因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果。他用５塊多米諾骨牌來形象地說明這種因果關(guān)系，這５張骨牌分別是： （ 1） 遺傳及社會(huì)環(huán)境：遺傳與社會(huì)環(huán)境是造成人的缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能導(dǎo)致使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等不良性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙教育，助長(zhǎng)不良性格的發(fā)展，這是事故鏈上最基本的因素。 （ 2） 人的缺點(diǎn)：人的缺點(diǎn)是由遺傳和社會(huì)環(huán)境因素造成的。是使人產(chǎn)生 不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因。這些缺點(diǎn)既包括各種不良性格，也包括缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等。 （ 3） 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)：所謂人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或者可能引起事故的人的行為，或者機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，他們是造成事故的直接原因。例如，在起重機(jī)的吊荷下停留，不發(fā)信號(hào)就啟動(dòng)機(jī)器，工作時(shí)間打鬧或者拆除安全防火裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護(hù)的轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪、裸露的帶電體或照明不良等都屬于物的不安全狀態(tài)。后天的不足容易引起事故的發(fā)生。 （ 4） 事故的發(fā)生：事故既由物體、物質(zhì)或者放射線 等對(duì)人體發(fā)生作用收到傷害的、出乎意料的、失去控制的的事件。例如，墜落、物體打擊等使人收到傷害的事件就是典型的事故。 （ 5） 事故造成的傷害：傷害是由于事故的突然發(fā)生導(dǎo)致人無法或者沒有足夠的事件來采取有效措施避免事故發(fā)生帶來的影響而產(chǎn)生的人身傷害及損失。例如，在交通事故中，駕駛員因碰撞而導(dǎo)致身體殘疾、車床工人在操作過程中被機(jī)器轉(zhuǎn)輪打到或生產(chǎn)廢料飛濺引起的人身受傷等。 這五種因素之間的關(guān)系如圖 8，由于遺傳及社會(huì)環(huán)境的因素造成了人的缺點(diǎn)，而人的缺點(diǎn)又導(dǎo)致了人的不安全行為和物的不全狀態(tài)，又由于不安全行為和不安全狀態(tài)的出現(xiàn)， 導(dǎo)致了意外事件的發(fā)生，從而引發(fā)了事故，造成了傷害事件。 安全系統(tǒng)工程課程設(shè)計(jì) 11 圖 8 海因里希法則分析圖 在該理論中，海因里希認(rèn)為造成事故和人員傷亡的原因在于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，繼而又分析了這種不安全行為和不安全狀態(tài)的原因在于由遺傳和社會(huì)環(huán)境即先天后天兩種因素所造成的人的缺點(diǎn)所致。在這幾個(gè)連鎖反應(yīng)中，事故的發(fā)生與人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失之間的關(guān)系是必然的，即事故發(fā)生或多或少會(huì)引起人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失；不安全行為和物的不安全狀態(tài)與事故的關(guān)系從長(zhǎng)遠(yuǎn)和整體的角度來講也是必然的，因?yàn)槭鹿实陌l(fā)生總是因?yàn)槿说牟话踩袨楹臀锏牟话踩珷?態(tài)所引起，而如果人總是使物處于不安全狀態(tài)或?qū)嵤┎话踩袨橐步K究會(huì)引起事故的發(fā)生；遺傳、社會(huì)環(huán)境即先天和后天因素對(duì)人的性格塑造和素質(zhì)培養(yǎng)有直接的關(guān)系，也就是說它們和人的缺點(diǎn)的形成也是有必然聯(lián)系的。通過分析發(fā)現(xiàn)，這五塊骨牌所構(gòu)成的因果關(guān)系中，如果其中任何一塊骨牌被拿掉，該事故反應(yīng)鏈就會(huì)終止。而在這些事故致因中，人的不安全行為占據(jù)著主導(dǎo)地位。因此，在事故反應(yīng)鏈中，人的不安全行為是最能夠突破的環(huán)節(jié)。 根據(jù)對(duì)南校區(qū)道路系統(tǒng)的調(diào)查，校園道路交通事故的原因主要有以下幾個(gè)方面： （ 1） 人的不安全行為； 1) 駕駛員：超速行駛，酒后駕駛 ，未按交通標(biāo)志行駛，駕駛時(shí)注意力不集中，對(duì) 行人車輛未能做到精確避讓，未能禮貌行車。 2) 行人：行走過程中嬉戲打鬧，互相追逐，簇?fù)聿⑴判凶撸瑢?duì)來往車輛不注意觀察就橫穿馬路。 （ 2） 物的不安全狀態(tài)： 1) 車輛故障：剎車片失靈導(dǎo)致制動(dòng)故障，輪胎磨損嚴(yán)重未能及時(shí)更換輪胎，轉(zhuǎn)向安全系統(tǒng)工程課程設(shè)計(jì) 12 系統(tǒng)故障，不能達(dá)到精確轉(zhuǎn)向。 2) 危險(xiǎn)行車：超速行駛，酒后駕駛，未按交通標(biāo)志行駛，駕駛時(shí)注意力不集中，或在行車過程中點(diǎn)火抽煙。 3) 車輛停放：車輛的不規(guī)則停放，導(dǎo)致其他駕駛員在停放或開離車輛時(shí)因沒有足夠的安全距離而導(dǎo)致車輛剮蹭碰撞等事故。 （ 3） 環(huán)境的不安 全狀態(tài)： 1) 天氣影響：下雨、雪、霜降等天氣會(huì)導(dǎo)致路面摩擦系數(shù)變小，剎車距離增大，或者大霧天氣影響駕駛員視線，導(dǎo)致行車不安全。 2) 路面因素：路況不好，存在坑坑洼洼的現(xiàn)象，或路面積水、泥濘、沙子等物都會(huì)導(dǎo)致駕駛員對(duì)行車判斷失誤，導(dǎo)致事故發(fā)生。 3) 配套設(shè)施影響：在轉(zhuǎn)彎處沒有設(shè)反光鏡和減速帶等設(shè)施，或該設(shè)施已經(jīng)損壞未能及時(shí)維修和增設(shè)，導(dǎo)致行人和車輛駕駛?cè)藷o法對(duì)前行路段進(jìn)行預(yù)先性判斷從而引發(fā)事故。 在海因里希因果連鎖理論中，通過對(duì)事故原因的分析，充分認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致各個(gè)事故引發(fā)的根本原因，通過從人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及 環(huán)境因素的影響，運(yùn)用科學(xué)的方法和管理規(guī)則，對(duì)整個(gè)校園道路環(huán)境系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化設(shè)置，改善系統(tǒng)中所有不安全因素的存在，達(dá)到預(yù)防傷害事故的目的是及其重要的。海因里希因果連鎖理論從人、物、環(huán)境三個(gè)方面的因素分析校園道路交通事故的原因，為我們規(guī)范校園道路交通系統(tǒng)，減少并交通傷害事故提供了理論基礎(chǔ)。 博德事故因果連鎖理論 博德事故因果連鎖理論是在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了現(xiàn)代事故因果連鎖理論，其從本質(zhì)上闡明工傷事故的因果關(guān)系，說明事故的發(fā)生、發(fā)展和后果的理論，它對(duì)于人們認(rèn)識(shí)事故本質(zhì)，指導(dǎo)事故調(diào)查、事故 分析及事故預(yù)防等都有重要的作用。盡管遺傳因素和人員成長(zhǎng)的社會(huì)環(huán)境對(duì)人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。 圖 9 博德事故因果連鎖理論分析圖 安全系統(tǒng)工程課程設(shè)計(jì) 13 博德事故因果連鎖理論的基本內(nèi)容： （ 1） 控制不足 —— 管理缺陷，博德事故因果連鎖理論中一個(gè) 最重要的因素是安全管理。安全管理中的控制是指損失控制，包括對(duì)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制，是安全管理工作的核心。控制是管理機(jī)能 (計(jì)劃、組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)及控制 )中的一種機(jī)能。由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)，只能通過完善安全管理工作，經(jīng)過較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。安全管理者應(yīng)該懂得管理的基本理論和原則。必須認(rèn)識(shí)到，只要生產(chǎn)沒有實(shí)現(xiàn)高度安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動(dòng)中必須包含有針對(duì)事故連鎖中所有要因的控制對(duì)策。在安全管理中，領(lǐng)導(dǎo)者的安全方針、政策及決 策占有十分重要的位置。它包括安全的目標(biāo)，職員的配備，資料的利用，責(zé)任及職權(quán)范圍的劃分，職工的選擇、訓(xùn)練、安排、指導(dǎo)及監(jiān)督，信息傳遞，設(shè)備及安全裝置的采購(gòu)、維修及設(shè)計(jì)，正常時(shí)及異常時(shí)的操作規(guī)程，設(shè)備的維修保養(yǎng)等。 （ 2） 基本原因 —— 個(gè)人及環(huán)境的原因，為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。個(gè)人原因包括缺乏安全知識(shí)或技能，行為動(dòng)機(jī)不正確，生理或心理有問題等；道路和環(huán)境原因包括安全交通規(guī)程不健全，設(shè)備不合適，以及存在天氣狀況（雪天和下雨天地面滑、大霧天能見度低）和場(chǎng)地狀況 (如打滑的地 面、障礙物 )等有害環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)有效的安全管理控制。 （ 3） 直接原因 —— 征兆，所謂事故的直接原因就是直接導(dǎo) 致事故發(fā)生的原因，又稱為一次原因。為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點(diǎn)加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實(shí)際工作中， 不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取適當(dāng)?shù)母纳拼胧?。同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上可能及實(shí)際可能的情況下采取長(zhǎng)期的控制對(duì)策，必須努力找出其基本原因。 （ 4） 事故 —— 接觸，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸，可以通過對(duì)裝置、材料、設(shè)施等的改進(jìn)來防止安全系統(tǒng)工程課程設(shè)計(jì) 14 能量的釋放，或者操作者提高識(shí) 別和回避危險(xiǎn)的能力，佩帶個(gè)人防護(hù)用具等來防止接觸。這里的事故不排除偶然發(fā)生的事故或者人為過錯(cuò)造成的事故。 （ 5） 損失 —— 傷害，損壞。博德因果模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。 針對(duì)湖南科技大學(xué)南校區(qū)道路交通安全系統(tǒng)做出如下分析： （ 1） 管理缺陷：博德理論認(rèn)為管理缺陷是事故的根本原因，從控制事故的效果講，安全管理是在事故控制中起著極其重要的作用。一方面控制事故所采取的手段（技術(shù)手段和管理手段）是由管理部門選擇并確定的；另一方面在有限的資 金投入及有限的技術(shù)水平的條件下，通過管理手段控制事故是最有效的方式。在南校區(qū)交通中，正是由于交通管理方面的缺陷導(dǎo)致事故發(fā)生。校園交通管理制度不全：正是由于校園管理制度不全，導(dǎo)致車輛在校園內(nèi)超速行駛、車輛不符合標(biāo)準(zhǔn)、三無駕駛等現(xiàn)象出現(xiàn)，使校園事故的發(fā)生成為可能。校園交通管理者管理不善：管理者應(yīng)經(jīng)常組織校園交通安全知識(shí)的講座，舉行校園交通安全知識(shí)競(jìng)賽等活動(dòng)，以提高同學(xué)們對(duì)校園交通安全的認(rèn)識(shí)，使同學(xué)們能自覺遵守校園交通規(guī)則；管理者應(yīng)加大力度排查三無駕駛車輛，保證車輛符合規(guī)定。 （ 2） 個(gè)人及環(huán)境的原因：博德理論認(rèn)為管理缺 陷造成個(gè)人及環(huán)境的缺陷，形成事故隱患。在校園交通中，人和環(huán)境是造成事故的直接原因。 1) 人的因素：校園交通安全意識(shí)淡薄。校園內(nèi)人流量和車流量相當(dāng)?shù)木薮?，交通密度大、交通秩序混亂。校園交通意識(shí)也就有著其相當(dāng)大的重要地位。但違章行車，駕駛?cè)裏o車輛，超速，逆行等事情時(shí)常發(fā)生。 2) 身體的原因：包括身體缺陷。如頭痛、近視、身體疲勞、藥物作用等。 3) 精神的原因：包括怠慢、反抗、不滿等不良狀態(tài)，偏狹、固執(zhí)等性格原因，煩躁、緊張、心不在焉等精神狀態(tài)。另外，興奮、過度積極等狀態(tài)也有可能產(chǎn)生不安全行為。 4) 道路和環(huán)境的原因 :車道較窄 :由 于規(guī)劃和重建的原因，部分車道較窄，只能允許通行一輛汽車，當(dāng)人流和車流密度大時(shí)容易引起交通事故 。能見度低 :能見度不良駕駛者視距受到限制，駕駛條件惡化，駕駛者難準(zhǔn)確辨識(shí)前方交通狀況，易發(fā)生交通事故 ,如大霧天氣、大雨天、無照明設(shè)施等 。地面濕滑 :由于大雪、大雨天氣和排水功能差導(dǎo)致道路濕滑，車輛行駛時(shí)容易失控，造成交通事故。 （ 3） 博德把事故的直接原因歸結(jié)為人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)： 1) 人的不安全行為 :沒有遵守交通規(guī)則；不走人行道、攜帶危險(xiǎn)物品、不靠邊行走、追逐打鬧、過馬路不看車；駕駛員操作失誤；反方向行駛；轉(zhuǎn)向燈安全系統(tǒng)工程課程設(shè)計(jì) 15 打反 了；駕駛員技術(shù)不熟練；經(jīng)驗(yàn)不足；缺乏安全行車常識(shí)；疏忽大意；違章駕駛機(jī)動(dòng)車；忽視警告標(biāo)志；超速駕駛；酒后駕駛；疲勞駕駛；不佩戴安全頭盔或安