【文章內容簡介】 鎖理論、軌跡交叉論及兩類危險源理論，同時這也是事故致因理論完善、發(fā)展的過程。 系統(tǒng)安全分析方法主要是按照系統(tǒng)安全分析方法之間的邏輯關系進行的排序： （ 1） 預先危險性分析：先對系統(tǒng)存在危險類別、出現(xiàn)條件、事故后果等進行概略地分析，盡可能評價出潛在的危險性，為后續(xù)系統(tǒng)安全分析奠定基礎。 （ 2） 故障類型和影響分析：在預先危險性分析的基礎上，對系統(tǒng)的各個組成部分，即人、車、道路和環(huán)境、 安全管理等部分進行分析，找出它們所能產生的故障及其類型，查明每種故障對系統(tǒng)的安全所帶來的影響，判明故障的重要度，以便采取措施予以防止和消除。 （ 3） 事件樹分析法：根據(jù)故障類型和影響分析的分析，以交通事故為起點，按照事故的發(fā)展順序，分成階段，一步一步地進行分析每一事件可能的后續(xù)事件，只能取完全對立的兩種狀態(tài)（成功或失敗，正?；蚬收?，安全或危險等）之一，逐步向結果方面發(fā)展，直到達到交通事故為止。它既可以定性地了解整個事件的動態(tài)變化過程，又可以定量計算出各階段的概率，最終了解事故發(fā)展過程中各種狀態(tài)的發(fā)生概率。 （ 4） 事故樹分 析法：在事件樹分析法的基礎上，對各種系統(tǒng)的危險性進行辨識和評價，分析出事故的直接原因，深入地揭示出事故的潛在原因。用它描述事故的因果關系直觀、明了，思路清晰，邏輯性強，既可定性分析，又可定量分析，安全系統(tǒng)工程課程設計 9 也有助于推測類似事故的預防對策。 （ 5） 魚刺圖法：運用事故樹分析法的結果加以分析，使復雜的原因系統(tǒng)化、條理化，把主要原因搞清楚，明確了預防對策。 （ 6） 安全檢查表法：根據(jù)以上系統(tǒng)安全分析方法對湖南科技大學南校區(qū)道路交通安全系統(tǒng)發(fā)生事故的各種不安全因素及相關的法律法規(guī)編制安全檢查表，以確定系統(tǒng)的狀態(tài)是否符合安全要求，通過檢查發(fā)現(xiàn) 系統(tǒng)中存在的安全隱患，提出改進措施。 本章小結 本章主要根據(jù)小組成員對湖南科技大學南校區(qū)道路交通系統(tǒng)的實地考察結果，介紹了湖南科技大學南校區(qū)道路交通系統(tǒng)的概況，包括道路具體鋪設、交通標志設置、對典型違章現(xiàn)象進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計等，并羅列出擬解決的道路交通安全問題。簡要說明本文所采用的事故致因理論或系統(tǒng)安全分析方法及事故致因理論或系統(tǒng)安全分析方法之間內在的聯(lián)系。 安全系統(tǒng)工程課程設計 10 第二章 事故致因理論 海因里希法則 1936 年 , 美國人海因里希提出了事故因果連鎖理論 ,也稱事故因果連鎖理論或多米諾骨牌理論 ，其主要內容是從大量典型事故的本質原因的分析中所提煉出的事故機理和事故模型，闡明導致事故的各種原因及事故間的關系。海因里希認為 , 傷害事故的發(fā)生并不是一個孤立的事件，而是一連串的事件 , 按一定因果關系依次發(fā)生的結果。他用５塊多米諾骨牌來形象地說明這種因果關系，這５張骨牌分別是： （ 1） 遺傳及社會環(huán)境：遺傳與社會環(huán)境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能導致使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等不良性格；社會環(huán)境可能妨礙教育，助長不良性格的發(fā)展，這是事故鏈上最基本的因素。 （ 2） 人的缺點：人的缺點是由遺傳和社會環(huán)境因素造成的。是使人產生 不安全行為或使物產生不安全狀態(tài)的主要原因。這些缺點既包括各種不良性格，也包括缺乏安全生產知識和技能等。 （ 3） 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)：所謂人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是指那些曾經引起過事故，或者可能引起事故的人的行為，或者機械、物質的狀態(tài)，他們是造成事故的直接原因。例如，在起重機的吊荷下停留，不發(fā)信號就啟動機器，工作時間打鬧或者拆除安全防火裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護的轉動齒輪、裸露的帶電體或照明不良等都屬于物的不安全狀態(tài)。后天的不足容易引起事故的發(fā)生。 （ 4） 事故的發(fā)生：事故既由物體、物質或者放射線 等對人體發(fā)生作用收到傷害的、出乎意料的、失去控制的的事件。例如，墜落、物體打擊等使人收到傷害的事件就是典型的事故。 （ 5） 事故造成的傷害：傷害是由于事故的突然發(fā)生導致人無法或者沒有足夠的事件來采取有效措施避免事故發(fā)生帶來的影響而產生的人身傷害及損失。例如，在交通事故中，駕駛員因碰撞而導致身體殘疾、車床工人在操作過程中被機器轉輪打到或生產廢料飛濺引起的人身受傷等。 這五種因素之間的關系如圖 8，由于遺傳及社會環(huán)境的因素造成了人的缺點，而人的缺點又導致了人的不安全行為和物的不全狀態(tài)，又由于不安全行為和不安全狀態(tài)的出現(xiàn)， 導致了意外事件的發(fā)生，從而引發(fā)了事故，造成了傷害事件。 安全系統(tǒng)工程課程設計 11 圖 8 海因里希法則分析圖 在該理論中，海因里希認為造成事故和人員傷亡的原因在于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，繼而又分析了這種不安全行為和不安全狀態(tài)的原因在于由遺傳和社會環(huán)境即先天后天兩種因素所造成的人的缺點所致。在這幾個連鎖反應中，事故的發(fā)生與人員傷亡及財產損失之間的關系是必然的，即事故發(fā)生或多或少會引起人員傷亡或財產損失；不安全行為和物的不安全狀態(tài)與事故的關系從長遠和整體的角度來講也是必然的，因為事故的發(fā)生總是因為人的不安全行為和物的不安全狀 態(tài)所引起，而如果人總是使物處于不安全狀態(tài)或實施不安全行為也終究會引起事故的發(fā)生；遺傳、社會環(huán)境即先天和后天因素對人的性格塑造和素質培養(yǎng)有直接的關系，也就是說它們和人的缺點的形成也是有必然聯(lián)系的。通過分析發(fā)現(xiàn)，這五塊骨牌所構成的因果關系中，如果其中任何一塊骨牌被拿掉，該事故反應鏈就會終止。而在這些事故致因中，人的不安全行為占據(jù)著主導地位。因此，在事故反應鏈中，人的不安全行為是最能夠突破的環(huán)節(jié)。 根據(jù)對南校區(qū)道路系統(tǒng)的調查，校園道路交通事故的原因主要有以下幾個方面： （ 1） 人的不安全行為； 1) 駕駛員：超速行駛，酒后駕駛 ，未按交通標志行駛，駕駛時注意力不集中，對 行人車輛未能做到精確避讓，未能禮貌行車。 2) 行人：行走過程中嬉戲打鬧，互相追逐，簇擁并排行走，對來往車輛不注意觀察就橫穿馬路。 （ 2） 物的不安全狀態(tài)： 1) 車輛故障：剎車片失靈導致制動故障，輪胎磨損嚴重未能及時更換輪胎，轉向安全系統(tǒng)工程課程設計 12 系統(tǒng)故障，不能達到精確轉向。 2) 危險行車：超速行駛，酒后駕駛，未按交通標志行駛，駕駛時注意力不集中，或在行車過程中點火抽煙。 3) 車輛停放：車輛的不規(guī)則停放，導致其他駕駛員在停放或開離車輛時因沒有足夠的安全距離而導致車輛剮蹭碰撞等事故。 （ 3） 環(huán)境的不安 全狀態(tài)： 1) 天氣影響：下雨、雪、霜降等天氣會導致路面摩擦系數(shù)變小，剎車距離增大，或者大霧天氣影響駕駛員視線，導致行車不安全。 2) 路面因素：路況不好，存在坑坑洼洼的現(xiàn)象，或路面積水、泥濘、沙子等物都會導致駕駛員對行車判斷失誤，導致事故發(fā)生。 3) 配套設施影響：在轉彎處沒有設反光鏡和減速帶等設施，或該設施已經損壞未能及時維修和增設，導致行人和車輛駕駛人無法對前行路段進行預先性判斷從而引發(fā)事故。 在海因里希因果連鎖理論中，通過對事故原因的分析，充分認識到導致各個事故引發(fā)的根本原因，通過從人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及 環(huán)境因素的影響，運用科學的方法和管理規(guī)則，對整個校園道路環(huán)境系統(tǒng)進行優(yōu)化設置，改善系統(tǒng)中所有不安全因素的存在，達到預防傷害事故的目的是及其重要的。海因里希因果連鎖理論從人、物、環(huán)境三個方面的因素分析校園道路交通事故的原因，為我們規(guī)范校園道路交通系統(tǒng)，減少并交通傷害事故提供了理論基礎。 博德事故因果連鎖理論 博德事故因果連鎖理論是在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了現(xiàn)代事故因果連鎖理論，其從本質上闡明工傷事故的因果關系，說明事故的發(fā)生、發(fā)展和后果的理論，它對于人們認識事故本質，指導事故調查、事故 分析及事故預防等都有重要的作用。盡管遺傳因素和人員成長的社會環(huán)境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。 圖 9 博德事故因果連鎖理論分析圖 安全系統(tǒng)工程課程設計 13 博德事故因果連鎖理論的基本內容： （ 1） 控制不足 —— 管理缺陷，博德事故因果連鎖理論中一個 最重要的因素是安全管理。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制，是安全管理工作的核心。控制是管理機能 (計劃、組織、指導協(xié)調及控制 )中的一種機能。由于各種原因，完全依靠工程技術措施預防事故既不經濟也不現(xiàn)實，只能通過完善安全管理工作，經過較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。安全管理者應該懂得管理的基本理論和原則。必須認識到，只要生產沒有實現(xiàn)高度安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動中必須包含有針對事故連鎖中所有要因的控制對策。在安全管理中，領導者的安全方針、政策及決 策占有十分重要的位置。它包括安全的目標，職員的配備，資料的利用，責任及職權范圍的劃分，職工的選擇、訓練、安排、指導及監(jiān)督，信息傳遞，設備及安全裝置的采購、維修及設計，正常時及異常時的操作規(guī)程，設備的維修保養(yǎng)等。 （ 2） 基本原因 —— 個人及環(huán)境的原因，為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；道路和環(huán)境原因包括安全交通規(guī)程不健全，設備不合適，以及存在天氣狀況（雪天和下雨天地面滑、大霧天能見度低）和場地狀況 (如打滑的地 面、障礙物 )等有害環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實現(xiàn)有效的安全管理控制。 （ 3） 直接原因 —— 征兆，所謂事故的直接原因就是直接導 致事故發(fā)生的原因，又稱為一次原因。為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實際工作中， 不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。安全管理人員應該能夠預測及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取適當?shù)母纳拼胧?。同時，為了在經濟上可能及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。 （ 4） 事故 —— 接觸，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點把事故看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。因此，防止事故就是防止接觸，可以通過對裝置、材料、設施等的改進來防止安全系統(tǒng)工程課程設計 14 能量的釋放，或者操作者提高識 別和回避危險的能力，佩帶個人防護用具等來防止接觸。這里的事故不排除偶然發(fā)生的事故或者人為過錯造成的事故。 （ 5） 損失 —— 傷害，損壞。博德因果模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病以及對人員精神方面、神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。 針對湖南科技大學南校區(qū)道路交通安全系統(tǒng)做出如下分析： （ 1） 管理缺陷：博德理論認為管理缺陷是事故的根本原因，從控制事故的效果講，安全管理是在事故控制中起著極其重要的作用。一方面控制事故所采取的手段（技術手段和管理手段）是由管理部門選擇并確定的；另一方面在有限的資 金投入及有限的技術水平的條件下，通過管理手段控制事故是最有效的方式。在南校區(qū)交通中，正是由于交通管理方面的缺陷導致事故發(fā)生。校園交通管理制度不全：正是由于校園管理制度不全，導致車輛在校園內超速行駛、車輛不符合標準、三無駕駛等現(xiàn)象出現(xiàn)，使校園事故的發(fā)生成為可能。校園交通管理者管理不善：管理者應經常組織校園交通安全知識的講座，舉行校園交通安全知識競賽等活動，以提高同學們對校園交通安全的認識，使同學們能自覺遵守校園交通規(guī)則；管理者應加大力度排查三無駕駛車輛，保證車輛符合規(guī)定。 （ 2） 個人及環(huán)境的原因：博德理論認為管理缺 陷造成個人及環(huán)境的缺陷，形成事故隱患。在校園交通中，人和環(huán)境是造成事故的直接原因。 1) 人的因素：校園交通安全意識淡薄。校園內人流量和車流量相當?shù)木薮?，交通密度大、交通秩序混亂。校園交通意識也就有著其相當大的重要地位。但違章行車，駕駛三無車輛，超速，逆行等事情時常發(fā)生。 2) 身體的原因：包括身體缺陷。如頭痛、近視、身體疲勞、藥物作用等。 3) 精神的原因：包括怠慢、反抗、不滿等不良狀態(tài)，偏狹、固執(zhí)等性格原因，煩躁、緊張、心不在焉等精神狀態(tài)。另外，興奮、過度積極等狀態(tài)也有可能產生不安全行為。 4) 道路和環(huán)境的原因 :車道較窄 :由 于規(guī)劃和重建的原因，部分車道較窄，只能允許通行一輛汽車，當人流和車流密度大時容易引起交通事故 。能見度低 :能見度不良駕駛者視距受到限制，駕駛條件惡化，駕駛者難準確辨識前方交通狀況，易發(fā)生交通事故 ,如大霧天氣、大雨天、無照明設施等 。地面濕滑 :由于大雪、大雨天氣和排水功能差導致道路濕滑，車輛行駛時容易失控，造成交通事故。 （ 3） 博德把事故的直接原因歸結為人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)： 1) 人的不安全行為 :沒有遵守交通規(guī)則；不走人行道、攜帶危險物品、不靠邊行走、追逐打鬧、過馬路不看車；駕駛員操作失誤；反方向行駛；轉向燈安全系統(tǒng)工程課程設計 15 打反 了；駕駛員技術不熟練；經驗不足；缺乏安全行車常識；疏忽大意；違章駕駛機動車；忽視警告標志；超速駕駛；酒后駕駛；疲勞駕駛；不佩戴安全頭盔或安