淺談醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中的作用(編輯修改稿)
2025-10-04 15:24 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位等一系列措施，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)了明顯的進步，最大限度地減少了拒付額，在保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過程中發(fā)揮了積極的作用。 關(guān)鍵字：醫(yī)療保險；醫(yī)保審核；醫(yī)院管理 基于目前尚存在諸多問題，醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中起著重要的作用。由于醫(yī)療保障制度仍處在起步和完善階段，保障資金 仍 有缺口。 隨著醫(yī)療水平的不斷提高 ， 醫(yī)療費用不斷增加 ， 醫(yī)療保險基金支出呈不斷增長趨勢 。 為了規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為 ， 保障參保人員利益 ，確保醫(yī)?；鸬陌踩褪罩胶?， 有必要進一步完善醫(yī)保費用審核方式 。 醫(yī)保仍需擴大覆蓋面，醫(yī)保審核尤為重要。由于醫(yī)療成本受物價上漲因素影響較大，醫(yī)保審核不可或缺。醫(yī)保工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫(yī)療機構(gòu)中涉及：物價、財務(wù)、計算機、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施力度不夠，各相關(guān)科室部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時有政策盲點和誤區(qū)，最直接的后果是醫(yī)保拒付問題嚴重。為加強醫(yī)保管理， 我院成立了專門的醫(yī)保審核部門，醫(yī)保審核在醫(yī)院的醫(yī)保管理中發(fā)揮了以下作用： 一、 發(fā)揮 政策指導(dǎo) 的作用 及 發(fā)現(xiàn)問題及時解決的作用 （一）出院診斷不完整，適應(yīng)證用藥的診斷不明確 由于醫(yī)生對于適應(yīng)證用藥的概念還不強，因此經(jīng)常發(fā)現(xiàn)出院診斷書上沒有相關(guān)診斷卻使用了相應(yīng)的藥品，審核人員與主管醫(yī)生及時溝通，公共政策論文宣傳適應(yīng)證用藥的相關(guān)規(guī)定，問明使用的藥物是否有相應(yīng)的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫(yī)生將診斷補齊，從而保證凡屬有適應(yīng)證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫(yī)保藥品目錄庫的規(guī)定。不符合醫(yī)保適應(yīng)證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫(yī)生和患者簽署自費協(xié)議，保障患者的知情權(quán)，保護醫(yī)生給患者用藥后不會出現(xiàn)不必要的糾紛。 （二）醫(yī)囑與記賬明細單不符，收費不合理 通過核對醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)有不 合理收費的情況，和病房主班聯(lián)系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規(guī)定不明確的和物價科聯(lián)系，按物價規(guī)定嚴格執(zhí)行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結(jié)賬后，對醫(yī)院有意見，產(chǎn)生矛盾，也防止因申報費用和實際應(yīng)用不符而遭到醫(yī)保中心拒付。保證醫(yī)院的合理收費不受損失，每年的補退賬額達幾十萬元。 （三）各類歸屬醫(yī)保范圍人員之間的不同要求應(yīng)嚴格區(qū)分 雖然都歸屬于醫(yī)保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項
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