【文章內(nèi)容簡介】 重復掛專家門診號。 ，不能保證其工作質量的專家將被暫停出診資格。 第四十九條： 急診工作 、各種病因、檢查項目、診斷、查房 記錄、會診記錄、搶救經(jīng)過、治療措施、交接班記錄等。 ，要準確記錄患者的就診時間、病史、檢查情況、處理經(jīng)過、轉歸、離院醫(yī)囑等。 ，不得隨意推諉患者。如需會診時應首先檢查、記錄患者病情并提出會診目的，向患者講明會診的意義。可能發(fā)生意外的患者應由首診醫(yī)師陪同前往或請相關科室到床邊會診，并向會診醫(yī)師介紹病情。會診醫(yī)師應在仔細檢查患者后，做出是否屬于本科疾病的判斷，決定是否接收此患者住院并承擔相應責任。 科室負責診治 ，其他相關科室協(xié)助處理并承擔相關責任，不得相互推諉，遇有主要病情難以確定時由醫(yī)療行政部門指定負責科室。在此過程中首診科室負責患者搶救及相關治療。 第五十條：搶救及觀察情況 、復雜病例、急診搶救病例時，急診醫(yī)師應立即請有關科室醫(yī)師協(xié)助診治，必要時請各科主任到場指導搶救，但不得因請示上級醫(yī)師而延誤搶救，對不宜搬動的患者要就地搶救。 ，應有醫(yī)師負責書寫搶救記錄，搶救記錄包括：病史、病情變化、搶救治療經(jīng)過、病重病危通知及家屬簽字等。 中國最大的管理資源中心 第 10 頁 共 21 頁 ，醫(yī)師應在患者床旁交接班并在搶救病歷上簽字。 ，應以主要病情責任科室為主，相關科室均應派人參加搶救。 、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、特殊人物的搶救及傳染病疫情暴發(fā)，應及時向醫(yī)務科報告，涉嫌司法程序的病例應向有關部門報告。 ，主管醫(yī)師應向其說明離院后可能發(fā)生的后果，將其記錄在案、患者簽字。 ，但根據(jù)病情尚需觀察的患者由急診值班醫(yī)師決定留院觀察，凡涉及搶救又一時無法收入院的患者可留院觀察，慢性、惡性疾病病情惡化可暫留院觀察。 3 天，特殊情況可延至 7 天。 ，遇病情變化時隨叫隨到，及時處理。 第五十一條： 病 歷書寫 24 小時內(nèi)完成入院病歷的書寫，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或者值班醫(yī)師在患者入院后 8 小時內(nèi)完成，急診首次病程記錄應即刻完成。 。力求通順、簡潔、準確、完整、字跡清楚。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線平行劃在錯字字體上，每篇幅出現(xiàn) 2 次包括 2 次雙線劃在錯字上的應立即重新書寫。不得涂改、倒填、剪貼，醫(yī)師簽字應用正楷全名。 ，無正式譯名的病名及藥名等可以例外， 診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 ，畢業(yè)一年后的住院醫(yī)師書寫入院記錄，上述文書均須按醫(yī)院規(guī)定的統(tǒng)一格式、要求書寫。主治醫(yī)師負責審查并簽字。 ，參照病案管理制度和評估標準實行單項否決。 ，危重及病情變化患者的病程記錄應隨時完成，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少 1 天記錄一次病程記錄；對慢性病及病情平穩(wěn)患者至少 5 天記錄一次病程記錄； 中國最大的管理資源中心 第 11 頁 共 21 頁 每月記錄一次階段小結。病程記錄由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師檢查提出修改意見并簽字。病程記錄包括： 患者的病情變化情況、重要的檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項及簽字等。特殊處理要記錄實施目的、實施過程、實施時間、實施后患者病情變化情況。 3 天及手術前、后 3 天，每日應有病程記錄，各科重癥監(jiān)護病房患者應隨時記錄病情變化。 ，報告單保留上眉依次粘貼，上眉書寫檢查日期、檢查項目、陽性及異常結果用紅色書寫標記，未回報的檢查結果應及時查找，遺失的結 果應及時查補。 者及家屬的告知義務。病房告知包括： (1)患者病情狀況及疾病診斷； (2)將實施的治療方案和可供患者選擇的其他治療方法； (3)治療過程中可能對患者帶來的不利影響； (4)患者可能的預后結果； (5)病情變化及危重搶救； (6)患者可能需要承擔的醫(yī)療費用； (7)需患者及家屬知情同意的侵入性檢查和治療； (8)自費檢查和自費治療項目的費用和必要性； (9)血液及血液制品的使用及必要性； (10)住院治療過程中可能出現(xiàn)的意外情況； (11)一 切應向患者說明的情況。上述各項中需填寫知情同意書的，應如實填寫并簽字。 第五十二條：病例討論 ：疑難病例、急危重癥病例、重大手術病例、具有學術研究價值的病例、醫(yī)學倫理學病例 (可能引起醫(yī)療糾紛或可能成為醫(yī)療事故的病例 )、死亡病例及其他需要討論的病例。 中國最大的管理資源中心 第 12 頁 共 21 頁 ，由醫(yī)務科決定。醫(yī)務科應確定討論病例、討論時間、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項等，提前通知相關科室做好準備。院級病例討論的結論由醫(yī)院承擔責任。 的病例討論。由提出病例討論的科室負責組織工作，確定討論病例、討論時間、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項等?？崎g病例討論的結論由參加科室共同負責并報醫(yī)務科備案，科間病例討論可邀請醫(yī)務科參加。 ，由主管科室提出，醫(yī)務科批準并組織，有一個或多個科室參加的病例討論。相關科室在接到通知后應立即派出本科最高一級的醫(yī)師出席參加病例討論。緊急病例討論的結論由參加科室承擔相關責任并報醫(yī)務科備案。 、副主任醫(yī)師有權決定是否需要全科或專業(yè)組病例討論，主治醫(yī)師指導住院醫(yī)師準備 好與討論病例有關的資料，討論時由主管醫(yī)師匯報病歷并提出要點及需解決的疑問、住院診斷及診斷依據(jù)、初步治療方案，主治醫(yī)師提出診斷，各級醫(yī)師自下至上依次發(fā)表意見，最后上級醫(yī)師做總結性發(fā)言，最終確定診療方案。全科病例討論的醫(yī)療責任由科室負責。 ，包括時間、地點、參加人員、患者基本情況、討論情況、最后結論。討論內(nèi)容應記入病歷。 第五十三條：病房查房 ，及時準確掌握患者病情變化，危重患者隨時注意病情變化并采取相應措施，及時向上級醫(yī)師匯報，為上級醫(yī)師查房準備好有關 資料，上級醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師要準確匯報病歷、提出診療方案、需要上級醫(yī)師解決的問題并匯報上級醫(yī)師指示的執(zhí)行情況。 ，查房時，要認真聽取下級醫(yī)師的匯報，檢查、指導下級醫(yī)師工作，糾正下級醫(yī)師出現(xiàn)的問題，檢查病歷質量，確定診斷及治療原則，決定會診、轉科、出院等事項，遇有重大及疑難病例時，及時向上級醫(yī)師匯報、請示。 中國最大的管理資源中心 第 13 頁 共 21 頁 、副主任醫(yī)師每周查房 12 次，查房時，認真聽取各級醫(yī)師的匯報、檢查醫(yī)療工作中的重點問題、檢查病歷質量、