【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ：團(tuán)體人身保險(xiǎn)和門診住院醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，團(tuán)體人身保險(xiǎn)為您提供了全球二十四小時(shí)的人身保障，門診住院醫(yī)療保險(xiǎn)為您提供了中國(guó)大陸境內(nèi)二十四小時(shí)的醫(yī)療保障。 二、什么是團(tuán)體人身保險(xiǎn)？ 答：團(tuán)體人身保險(xiǎn)為因意外導(dǎo)致的死亡或因疾病導(dǎo)致的死亡，以及因意外導(dǎo)致的傷殘?zhí)峁┝私?jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 三、我的個(gè)人人身保障的額度有多少？ 答：您的團(tuán)體人身保險(xiǎn)保障額度為 RMB100,000 元。假設(shè)某員工因意外導(dǎo)致殘疾， 可根據(jù)殘疾狀況獲得以 RMB100,000 元為基數(shù)的一定比例的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。假設(shè)某員工因意外導(dǎo)致死亡或因疾病導(dǎo)致死亡，其家屬可獲得的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為 RMB100,000元。 四、人身保險(xiǎn)中有哪些情況保險(xiǎn)公司不予賠付？ 答：在下述情況下發(fā)生的傷殘或死亡，確實(shí)是保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)的： 1. 對(duì)受保人的故意殺害、傷害； 2. 受保人故意犯罪或者拒捕； 3. 受保人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品； 4. 受保人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外； 5. 受保人酒后駕駛、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具； 6. 受保人流產(chǎn) 、分娩； 7. 受保人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故； 8. 受保人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； 9. 受保人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)； 10. 受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（ HIV呈陽(yáng)性）期間； 11. 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂； 12. 核爆炸、核輻射或者核污染； 13. 受保人首次投保前所患未治愈疾病。 14. 被保險(xiǎn)人自本合同生效之日起 90日內(nèi)（含第 90日）因疾病死亡的。 五、發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)應(yīng)在何時(shí)通知保險(xiǎn)公司？ 答：投保公司、員工或者受益人應(yīng)于知道或者應(yīng)當(dāng)知 道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起 5日內(nèi)書面或電話通知保險(xiǎn)公司。 六、醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容是什么？能否具體介紹？ 答：如果您因疾病或意外事故需要到醫(yī)院就診，包括門診和住院，您在醫(yī)院里所發(fā)生的 藥品費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、住院床位費(fèi)、檢查費(fèi) 都可以獲得賠償。 員工外出就診的門診費(fèi)用可獲得 95%的賠償，無(wú) 每日賠償限額； 所有員工的住院費(fèi)用可 中國(guó)最大的管理資源中心 第 12 頁(yè) 共 26 頁(yè) 獲得 100%的賠償， 其中每日住院床位費(fèi)的限額為 RMB80元 ；女性員工生育費(fèi)用可獲得 100%的賠償，限額為 RMB4,000 元。每年門診、住院費(fèi)用可獲得賠償?shù)馁M(fèi)用總額為 RMB20,000元（女性員工 的生育費(fèi)用不計(jì)入全年限額）。 七、有用藥規(guī)定嗎？我如何知道哪些藥品是可以賠付的呢？ 答：用藥以當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍結(jié)合保險(xiǎn)公司的《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》為準(zhǔn)。您可根據(jù)聯(lián)系人目錄向我們有關(guān)的同事咨詢。您在就診時(shí)還可以先向醫(yī)生告知，因您需要索賠，請(qǐng)他在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的范圍內(nèi)給您開藥。 八、 每次開藥有藥量限制嗎？ 答：請(qǐng)您每次門診治療時(shí)，一次性開藥的藥量應(yīng)在七天以內(nèi)（慢性病除外）；慢性病一次性開藥的藥量應(yīng)在十四天以內(nèi)；急癥出院帶藥一次性藥量應(yīng)在七天以內(nèi)；慢性病出院帶藥一次性藥量應(yīng)在十四天以內(nèi)。 九、對(duì) 病歷有什么要求嗎？ 答：請(qǐng)您每次就診時(shí)，務(wù)必要求醫(yī)生填寫 完整的病歷，病歷必須包括： 病人自述、醫(yī)生診斷及診斷結(jié)果。 十、我拿到化驗(yàn) /檢查報(bào)告后必須回醫(yī)生處，請(qǐng)其在病歷上寫診斷結(jié)果嗎？ 答：是的。拿到化驗(yàn) /檢查報(bào)告后必須回醫(yī)生處，請(qǐng)其寫診斷結(jié)果，否則視為不完整病歷，將不能獲得理賠。 十一、我能在哪些醫(yī)院看??？ 答： 有社保的員工應(yīng)選擇指定醫(yī)院清單內(nèi)規(guī)定地址的醫(yī)院 （請(qǐng)參考本文的第五部分） 進(jìn)行門診治療；住院治療則應(yīng)選擇社保的指定醫(yī)院；無(wú)社保的員工應(yīng)選擇指定醫(yī)院清單內(nèi)規(guī)定地址的醫(yī)院 （請(qǐng)參考本文 的第五部分） 進(jìn)行門診及住院治療。 無(wú)指定醫(yī)院清單的城市的員工因疾病和意外事故需門診或住院治療時(shí) ,應(yīng)在居住或工作所在城市的縣（區(qū)）級(jí)或縣（區(qū)）級(jí)以上的公立綜合性醫(yī)院治療； 綜合性疾病應(yīng)在綜合性醫(yī)院治療，?？萍膊?yīng)在專科醫(yī)院治療； （請(qǐng)參考本文的第五部分） 急救時(shí)可在任一間醫(yī)院治療； 各醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房、精品門診、高干病房等同類病區(qū)或病房發(fā)生的 所有費(fèi)用 不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍； 除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外，以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內(nèi)： —— 機(jī)關(guān)、研究院、大專院校門診部（如中 醫(yī)院大學(xué)中醫(yī)門診部（國(guó)醫(yī)堂） —— 掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內(nèi)的（如掛靠復(fù)興醫(yī)院的愛眼治療中心） —— 沒有隸屬關(guān)系的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如：便民藥房） 十二、哪些是急診情況？ 答：急診是指就診的病歷上有急診章的以下情況： 1. 高熱（成人 ） 2. 急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉。 3. 各種原因的休克。 4. 昏迷。 中國(guó)最大的管理資源中心 第 13 頁(yè) 共 26 頁(yè) 5. 癲癇發(fā)作。 6. 嚴(yán)重喘息、呼吸困難。 7. 急性胸痛、急性心力衰歇、嚴(yán)重心律失常。 8. 高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。 9. 各種原因所致急性出血。 10. 急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛 。 11. 各種急性中毒（食物或藥物中毒），各種意外（觸電、溺水、自縊、剔頸）。 12. 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷。 13. 各種有毒動(dòng)物、昆蟲咬傷、急性過(guò)敏性疾病。 14. 五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷。 十三、如果我因病情需要，需要轉(zhuǎn)院到非指定醫(yī)院治療，該怎么辦？ 答：若因指定醫(yī)院條件限制需轉(zhuǎn)非指定醫(yī)院治療的，必須經(jīng)原治病醫(yī)院會(huì)診，通知保險(xiǎn)公司并辦理轉(zhuǎn)院證明后方可轉(zhuǎn)院治療。 十四、如果我出差在外地，我應(yīng)該在什么醫(yī)院就診呢？ 答：?jiǎn)T工出差或休假期間患病 , 應(yīng)在保險(xiǎn) 公司的指定醫(yī)院就診，若當(dāng)?shù)貨]有保險(xiǎn)公司提供的指定醫(yī)院，可在當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級(jí)或縣（區(qū)）級(jí)以上的公立綜合性醫(yī)院就診；如果遇到意外事故或其他疾病需緊急治療外，員工可在任一醫(yī)院治療。 十五、醫(yī)療保險(xiǎn)的索賠有時(shí)間限制嗎？ 答：每次索賠時(shí)，請(qǐng)按規(guī)定填寫完整的索賠申請(qǐng)單，并將索賠單據(jù)交給公司人事部門指定的經(jīng)辦人匯總后統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司索賠。申請(qǐng)門診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)在治療后的九十日內(nèi)提出；申請(qǐng)住院醫(yī)療費(fèi)賠償時(shí)，應(yīng)自出院之日起九十天內(nèi)提出。 十六、我在索賠時(shí)需要提供哪些單據(jù)呢？ 答：您申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)用時(shí)應(yīng)將下列單證釘在索賠申請(qǐng) 單后： 一）門診： 門診病歷復(fù)印件：含有主要癥狀、診斷及診療意見。用藥應(yīng)含有：藥名劑型、劑量、用法、總量等； 各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件； 處方復(fù)印件或門診藥品清單原件； 醫(yī)療收據(jù)原件，若多方報(bào)銷時(shí)需提供報(bào)銷方已報(bào)金額的證明及收據(jù)復(fù)印件； 其它保險(xiǎn)公司認(rèn)為在必要時(shí)需提供的單證。 二） 住院： 入院時(shí)門診病歷復(fù)印件； 出院小結(jié)：含出入院診斷、入院后主要診療過(guò)程、出院時(shí)恢復(fù)情況等； 各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件； 醫(yī)療收據(jù)原件，若多方報(bào)銷時(shí)需提供報(bào)銷方 已報(bào)金額的證明及收據(jù)復(fù)印件； 對(duì)已參加社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的員工，請(qǐng)?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)復(fù)印件以及向政府索賠后的賠付清單原件； 住院費(fèi)用明細(xì)表：指住院期間每日各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)。 必要時(shí)，保險(xiǎn)公司有權(quán)要求被保險(xiǎn)人提供所有索賠資料的原件。 十七、索賠申請(qǐng)單應(yīng)如何填寫呢？ 中國(guó)最大的管理資源中心 第 14 頁(yè) 共 26 頁(yè) 答：請(qǐng)看本文最后一頁(yè)：《 醫(yī)療保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)單》，按照索賠申請(qǐng)指引須知來(lái)填寫。請(qǐng)打印一份以備自己報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)時(shí)使用。 十八、對(duì)索賠單據(jù)有些什么具體規(guī)定呢？ 答： 索賠時(shí)所提供的病歷復(fù)印件必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)： —— 病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量 。 —— 病歷上的記錄與收據(jù)上的收費(fèi)的項(xiàng)目相符。 —— 病歷上的診病日期須與收據(jù)上的日期一致（特殊原因請(qǐng)用文字說(shuō)明）。 收據(jù)上應(yīng)有醫(yī)院收費(fèi)章。 收據(jù)上的姓名無(wú)誤，若有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費(fèi)章。 十九、醫(yī)療保險(xiǎn)中有哪些費(fèi)用是保險(xiǎn)公司不負(fù)擔(dān)的？ 答：以下情況是需由您自行承擔(dān)的： 1. 人身保險(xiǎn)責(zé)任免除之所列情形； 2. 健康體檢項(xiàng)目、疾病普查；就診時(shí)主動(dòng)要求檢查；檢查、治療、用藥與疾病不符的；無(wú)相關(guān)主述、疾病診斷的病史；無(wú)病癥單純開藥、由其他人代被保險(xiǎn)人就診（即代診）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 。 3. 受保人健康護(hù) 理等非治療性行為； 4. 受保人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療； 5. 受保人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等； 6. 受保人患艾滋病、精神病、精神分裂癥； 7. 受保人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)； 8. 受保人在非指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療； 9. 受保人未經(jīng)同意的轉(zhuǎn)院治療； 10. 受保人在中國(guó)境外、臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 二十、我在醫(yī)院就診時(shí)做的身體檢查，檢查費(fèi)可以索賠嗎？ 答： ，是不可以索賠的；如果是醫(yī)生要求病人做的檢 查，是可以索賠的。 中國(guó)最大的管理資源中心 第 15 頁(yè) 共 26 頁(yè) 中國(guó)最大的管理資源中心 第 16 頁(yè) 共 26 頁(yè)