【正文】 中國最大的管理資源中心 第 1 頁 共 26 頁 2020 年員工商業(yè)保險福利手冊 中國最大的管理資源中心 第 2 頁 共 26 頁 目 錄 第一部分 : 團體人身保險及醫(yī)療保險條款簡述 ??????????????? 37 一、團體人身保險 ?????????????????????????????? 34 二、醫(yī)療保險 ???????????????????????????????? 57 第二部分 : 保險問答 ?????????????????????????? 811 一、公司為我購買了哪些保險？ ???????????????????? ???? 8 二、什么是團體人身保險？ ?????????????????????????? 8 三、我的個人人身保障的額度有多少？ ????????????????????? 8 四、人身保險中有哪些情況保險公司不予賠付？ ????????????????? 8 五、發(fā)生保險事故時應(yīng)在何時通知保險公司 ???????????????????? 8 六、醫(yī)療保險的內(nèi)容是什么？ ????????????????????????? 8 七、有用藥規(guī)定嗎？我如何知道哪些藥品是可以賠付的呢？ ???????????? 9 八 、每次開藥有藥量限制嗎？ ????????????????????????? 9 九、對病歷有什么要求嗎？ ????????????????????????? 9 十、我拿到化驗 /檢查報告后必須回醫(yī)生處，請其在病歷上寫診斷結(jié)果嗎？??????? 9 中國最大的管理資源中心 第 3 頁 共 26 頁 十一、我能在那些醫(yī)院看??？ ????????????????????????? 9 十二、哪些情況屬于急診？ ??????????????????????????? 910 十三、如果我因病情需要，需要轉(zhuǎn)院到非指定醫(yī)院治療，該怎么辦？ ???????? 10 十四、如果我出差在外地，我應(yīng)該在什么醫(yī)院就診呢？ ?????????????? 10 十五、醫(yī)療保險的索賠有時間限制嗎？ ????????????????????? 10 十六、我在索賠時需要提供哪些單據(jù)呢？ ???????????????????? 10 十七、索賠申請單應(yīng)如何填寫呢？ ??????????????????????? ? 10 十八、對索賠單據(jù)有些什么具體規(guī)定呢？ ???????????????????? 1011 十九、醫(yī)療保險中有哪些費用是保險公司不負擔的？ ??????????????? 11 二十、我在醫(yī)院就診時做的身體檢查，檢查費可以索賠嗎？ ???????????? 11 第三部分 :客戶服務(wù)聯(lián)系資料 ??????????????????????? 12 第四部分 :《診療項目范圍》《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 》 ? ? ? ? ? ??1316 第五部分 : 指定醫(yī)院清單 ???????????????????????? 1718 第六部分： 《醫(yī)療保險索賠申請單》（用于醫(yī)療報銷） ???????????? 19 中國最大的管理資源中心 第 4 頁 共 26 頁 公司為更好地保障員工在遭受意外傷害或患病時的經(jīng)濟利益，為您投保了團體 人身保險和醫(yī)療保險。 為使您清楚地了解公司提供的保險福利和索賠的順利，請您仔細閱讀本手冊。 第一部分 團體人身保險及醫(yī)療保險條款簡述 ? 團體人身保險 一、 投保范圍 年齡在 16周歲至 60周歲，身體健康，能正常工作或勞動者，可作為被保險人參加本保險。 二、 保險金額 在保險單有效期內(nèi)，員工因意外傷害造成死亡的，保險金最高為 RMB100,000元，因意外傷害造成殘疾的，按照殘疾程度及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例（保險公司根據(jù)中國人民銀行 1998年制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》）給付殘疾保險金。 三、 保險責任 一） 被 保險人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因同一原因死亡的，保險公司按保險金額給 付死亡保險金，本合同對該被保險人的保險責任終止。 二） 被保險人因意外事故下落不明，經(jīng)人民法院宣告死亡的，保險公司按保險金額給付死亡保 險金，本合同對該被保險人的保險責任終止。 三） 被保險人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因同一原因身體殘疾的，保險公司根據(jù)中國人民銀行 1998年制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的規(guī)定，按保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。如治療仍未結(jié)束的，按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。 四） 被保險人因同一意外傷害造成一項以上身體殘疾時，保險公司給付對應(yīng)項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或者同一足時，保險公司僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應(yīng)的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。 五） 保險人所負給付保險金的責任以保險金額為限，對被保險人一次或者累計給付的保險金達 到其保險金額時，保險責任即行終止。 六） 員工在中國境外逗留期間 , 保險人對其所負的人身意外保險責任仍然有效。 四、 除外責任 一）由于下列原因之一造成員 工的死亡或殘廢 , 保險人不負賠償責任： 投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害； 中國最大的管理資源中心 第 5 頁 共 26 頁 被保險人故意犯罪或者拒捕； 被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品； 被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外； 被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具； 被保險人流產(chǎn)、分娩； 被保險人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故； 被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； 被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險 活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、 賽馬、賽車等高風險運動； 被保險人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（ HIV呈陽性）期間； 1戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂； 1核爆炸、核輻射或者核污染； 1被保險人首次投保前所患未治愈疾??； 1被保險人首次參加本保險或者非及時續(xù)保，自本合同生效之日起 90日內(nèi)罹患疾病。 二）若員工或受益人對保險人有欺詐行為 , 保險人不負給付保險金責任。 五、 釋 義 不可抗力： 是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。 意外傷害 ：是 指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。 潛 水 ：是指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。 攀巖運動 ：是指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。 武術(shù)比賽 ：是指兩人或者兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性比賽。 探險活動 ：是指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或者使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人跡罕見的原始森林等活動。 特 技 ：是指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能。 六、 索賠手續(xù) 一） 被保險人死亡的，由死亡保險金受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證 明和資料向保險公司申請給付保險金： 投保人證明； 被保險人身份證復(fù)印件 受益人身份證復(fù)印件； 受益人與被保險人關(guān)系證明：當?shù)嘏沙鏊鼍叩挠嘘P(guān)證明、戶口本、結(jié)婚證、出生證，或提供公證處辦理手續(xù)后的證明（受益人與被保險人為親屬時提供）； 經(jīng)當?shù)毓C處證明的受益人委托書（領(lǐng)款人不是受益人時， 或受益人為多人而委托一人辦理領(lǐng)款手續(xù)時提供）。 二） 被保險人殘疾的，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資 中國最大的管理資源中心 第 6 頁 共 26 頁 料 向保險公司申請給付保險金： 由法醫(yī)鑒定中心或交通、勞動部門指定的鑒定機構(gòu)、或省級綜合性公立醫(yī)院出具的被保險人殘疾程度鑒定書； —— 治療終結(jié)后鑒定（適用于缺損性傷殘和功能性傷殘）； —— 治療一百八十日未愈時鑒定（適用于功能性傷殘的索賠）； —— 以上鑒定須包含傷殘程度詳細鑒定意見，其中須寫明傷殘程度及對功能方面 的影響被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷殘程度等有關(guān)的其他證明和資料； 全部門診病歷資料原件、住院小結(jié)（含出入院診斷書、主要診療過程出院時狀況）等醫(yī)療證明； 投保人證明； 若需劃帳賠款時，被保險人提供劃款授權(quán)書和個人帳號。 三）自死亡或意外傷害發(fā)生之日起的 365日內(nèi)，投保人、受益人或員工應(yīng)及時通知保險人。 四）