【文章內(nèi)容簡介】 量有不少臨床家提出應(yīng)加大，一次注射3～5mg。2）異丙腎上腺素：由于它在增強心肌收縮力時，需耗大量氧，并且它是β受體興奮劑，可以擴張周圍小動脈, 不利血壓升高。此外，還可引起嚴(yán)重的心動過速，因此現(xiàn)在已將它從復(fù)蘇搶救藥中取消了。3）碳酸氫鈉：多年觀察，發(fā)現(xiàn) nahco3可以妨礙氧化血紅蛋白釋放o2，并且產(chǎn)生 co2可以引起呼吸性酸中毒，因此，現(xiàn)已不將它作為第一線用藥，如通氣功能維持，可以等待血氣分析結(jié)果（10～15分鐘），按照實際結(jié)果，計算補充碳酸氫鈉的量。（4）特殊的復(fù)蘇術(shù)操作1）開胸心臟按摩：當(dāng)規(guī)范化的基本生命支持一進一步的生命支持（bls－als）未能恢復(fù)自由循環(huán)，特別是病人的心臟驟停并非由于缺血性心臟病或其它心臟病所致，有的專家主張盡早開胸按摩心臟，此外，胸外創(chuàng)傷或其它創(chuàng)傷（如脊柱骨折）不能進行有效的閉胸按壓，應(yīng)立即開胸心臟按摩，直接心臟按摩可獲得較好的動靜脈灌流壓，腦和心肌的血供均有提高。開胸感染率3％～9％，對心臟造成的損傷率為0％～0．14％。2）心肺旁路：可以立即恢復(fù)較好的組織灌注。其操作需有一段時間的工作準(zhǔn)備，在現(xiàn)場不可能進行，在醫(yī)院急診室，多數(shù)情況下，亦需先進行基礎(chǔ)生命維持一進一步生命維持（bls－als）。目前在規(guī)范的bls－als無效時，究竟進行開胸心臟按摩，還是進行心肺旁路，尚是一個有爭議的問題，可以根據(jù)當(dāng)時的條件來決定。β受體阻滯劑對心臟猝死的預(yù)防作用許多設(shè)計嚴(yán)密的大型安慰劑對照雙盲試驗研究表明β阻滯劑能降低心肌梗塞后心源性猝死（scd）總死亡率及發(fā)病率。ryden等報告美托洛爾（metoprolol）與安慰劑對照研究顯示能顯著減少急性心肌梗塞（ami）患者室顫（vf）的發(fā)病率。β阻滯劑心臟病種發(fā)試驗證實，β阻滯劑與安慰劑比較，對有ami的患者或有心衰史或發(fā)生心衰者能顯著降低scd發(fā)生，并證明β阻滯劑對預(yù)防凌晨scd和aml有效。根據(jù)心衰者血漿兒茶酚胺升高的程度在scd中起著成因作用，β阻滯劑在有scd危險患者所起作用的一個可能機制是預(yù)防心肌缺血。在阻塞性冠脈病變或心肌缺血的患者中導(dǎo)致局部兒茶酚胺釋放，兒茶酚胺能觸發(fā)室速（vt）或室顫（vf）。心衰患者使用強有力襻利尿劑時，低鉀和低鎂血癥可使原心律失常和scd發(fā)生。故對有心衰及洋地黃治療的心肌缺血患者特別適宜使用β阻滯劑。體內(nèi)埋藏式自動起搏除顫器（pcd）預(yù)防猝死直至目前，治療及預(yù)防猝死的有效措施甚少，pcd應(yīng)算是預(yù)防猝死最有希望的方法。pcd可以看成是微型化的體外除顫器，不同的是其可植入體內(nèi)，又編入了室速和室顫的自動識別程序，以及自動啟動的程序。pcd重100g左右，植入技術(shù)和起搏器相同。通過感知電極可監(jiān)測?。说男穆?，自動識別室速和室顫，識別后可以自動觸發(fā)充電器，自動發(fā)放電除顫脈沖。每次所用能量為25～30焦耳（是體外除顫能量的1／10），一次不成功時，pcd自動提高能量進行第二次電除顫，直至室速或室顫轉(zhuǎn)為竇性心律為止。上述整個過程在室顫發(fā)生30秒之內(nèi)全部完成。資料表明，猝死高危人群一年內(nèi)病死率達(dá)7d％～80％，植入pcd后，一年病死率可降到1．8％～3．3％，有效地預(yù)防了猝死。小兒心肺復(fù)蘇最新標(biāo)準(zhǔn)篇二小兒心肺復(fù)蘇心跳呼吸驟停是指患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。心肺復(fù)蘇是包括采用一組簡單的技術(shù)，使生命得以維持的方法。心肺復(fù)蘇技術(shù)包括三個方面。一、基本生命支持：包括一系列支持或恢復(fù)呼吸或心跳呼吸停止兒童的有效通氣或循環(huán)功能的技能。任何一個受過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù)人員都可以進行基本生命支持，它對傷病兒童的最終恢復(fù)是非常重要的。當(dāng)心跳呼吸停止或懷疑停止時，同樣需要迅速將患兒送到能給以進一步生命支持的醫(yī)療機構(gòu)。二、高級生命支持：為心肺復(fù)蘇的第二階段，醫(yī)護人員參與此時的搶救工作，并且常有明確的分工，協(xié)調(diào)處理呼吸、胸外心臟按壓、輔助藥物應(yīng)用、輸液、監(jiān)護及必要的記錄。小兒心跳呼吸驟停后對人工通氣或用氧有反應(yīng)、或需要高級生命支持的時間＜5分鐘上，在復(fù)蘇成功后神經(jīng)系統(tǒng)正常的可性較大。三、穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護：指為使復(fù)蘇后的患者穩(wěn)定而進行進一步處理及監(jiān)護。病因原因甚多，如新生兒窒息、嬰兒猝死綜合征、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、（胃食管反流、嚴(yán)重肺炎及呼吸衰竭、腦干腦炎―――臨床上最常見）、心肌炎、心力衰竭、心血管介入治療操作過程等。高危因素包括：心血管系統(tǒng)的狀態(tài)不穩(wěn)定：如大量失血、難治性心衰、低血壓及反復(fù)發(fā)作的心律失常。急速進展的肺部疾?。喝鐕?yán)重的哮喘、喉炎、重癥肺炎、肺透明膜病等。外科手術(shù)后的早期：如應(yīng)用全身麻醉及大量鎮(zhèn)靜劑使患兒對各種刺激的反射能力改變。人工氣道的患兒氣管插管發(fā)生堵塞或脫開。神經(jīng)系統(tǒng)疾病有急劇惡化時。另外，臨床的一些操作對于有高危因素的患兒能加重或觸發(fā)心跳呼吸驟停。包括：a：氣道的吸引：能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心動過緩。b：不適當(dāng)?shù)男夭课锢碇委煟ㄈ缗谋场⒎?、吸痰等），可使更多的分泌物溢出，阻塞氣，也可使患兒產(chǎn)生疲勞。c、任何形式的呼吸支持的撤離：使患者必須從以前的人工呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑龉?，如降低吸入氧濃度、撤離cpap或機械通氣、拔除氣管插管等。d、各種操作：如腰穿、鼻胃管的放置、氣管插管操作。e、高危患兒由于吞咽－呼吸不協(xié)調(diào)也可引起心跳呼吸驟停。臨床表現(xiàn)：突然的昏迷，部分有一過性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或發(fā)紺，瞳孔散大和對光反射消失。大動脈（頸、股動脈）搏動消失，聽診心音消失。如做心電圖可見等電位線、電機械分離或心室顫動等。診斷并不困難，一般在患兒突然昏迷及大血管搏動消失即可診斷。治療：按常規(guī)推薦用abcde方案。保持呼吸道通暢（airway,a）：小兒低氧血癥和呼吸停止可引起或造成病情急劇惡化和心跳呼吸停止。因此建立和維持氣道的開放和保持足夠的通氣是基本生命支持最重要的內(nèi)容。首先去除氣自道內(nèi)的分泌物、異物或嘔吐物，有休件時予口、鼻等上氣道吸引。異物吸入是兒童常見的氣道阻塞原因，復(fù)蘇時應(yīng)予考慮，盡可能去除氣道異物。將患兒頭稍向后仰，抬高下頜，一只手置于患兒的前額，將頭向背部傾斜并處于正中位，頸部稍微伸展，即嗅氣位。用另一只手的幾個手指放在下頜骨的頦下，提起下頜骨身外上方，注意不要讓嘴閉上或推頜下的軟組織，以免阻塞氣道。當(dāng)頸椎損傷完全不能運動時，通過提下頜來開通氣道。也可放置口咽管，使口咽部處于開放狀態(tài)。建立呼吸（breathing,b）氣道通暢后，患兒可能出現(xiàn)自主呼吸。如仍無自主呼吸時應(yīng)采用人工輔助通氣，以維持氣體交換。對于新生兒，如無自主呼吸或為無效喘息、有自主呼吸但心率100次/分、在80%濃度的氧氣吸入后仍有中心性紫紺時即可進行正壓通氣復(fù)蘇。常用方法有：（1）口對口人工呼吸：此法適合于現(xiàn)場急救。操作者先深吸一口氣，如患者是1歲以下嬰兒，將嘴覆蓋嬰兒的鼻和嘴；如果是較大的嬰兒或兒童，用口對口封住，拇指和食指緊捏住患兒的鼻子，保持其頭后傾；將氣吹入，同時可見患兒的胸廓抬起。停止吹氣后，放開鼻孔，使患兒自然呼氣，排出肺內(nèi)氣體。重復(fù)上述操作，兒童18~20次/分，嬰兒可稍加快?？趯诤粑词共僮髡_，吸入氧濃度也較低（18%），操作時間過長，術(shù)者極易疲勞，也有感染疾病的潛在可能，故應(yīng)盡快獲取其他輔助呼吸的方法代替。（2）復(fù)蘇囊的應(yīng)用：在多數(shù)兒科急診中，嬰幼兒可用氣囊面罩進行有效的通氣。常用的氣囊通氣裝置為自膨脹氣囊，遞送的氧氣濃度為30%~40%。氣囊尾部可配貯氧裝置，保證輸送高濃度的氧氣。帶有貯氧裝置的氣囊可以提供60%~95%濃度的氧氣。氣囊常配置有壓力限制活瓣裝置，壓力水平在30~40cmh2o。將連接于復(fù)蘇皮囊的面罩覆蓋于患兒的口鼻。正確的面罩大小應(yīng)該能保證將空氣密閉在面部，從鼻梁到下頦間隙蓋住口鼻，但露出眼睛。用一只手將面罩固定在口鼻并將頭或下頜向上翹起。對嬰幼兒，術(shù)者5指鉤住下頜角向上抬，第3指根部抵住下頜，保證面罩與面部緊密接觸。在面罩吸氧時，一定程度的頭部伸展能保證氣體通常。嬰兒和幼兒要最好保持在中間的吸氧位置，而不要過度伸展頭部，以免產(chǎn)生氣道壓迫梗阻。在上述操作時應(yīng)觀察患兒的胸廓起伏以了解輔助通氣的效果；如無有效通氣（表現(xiàn)為胸廓抬動不明顯）應(yīng)考慮是否存在氣道梗阻，如氣管異物仍未排除等。對于新生兒復(fù)蘇的用氧問題：采用空氣（21%氧濃度）復(fù)蘇可能與100%氧同樣有效，甚至更為有利?？稍陂_始用空氣復(fù)蘇，如在生后90秒后無改善，則改為100%氧復(fù)蘇。（3）氣管內(nèi)插管人工呼吸法：當(dāng)需要持久通氣時，或面罩吸氧不能提供足夠通氣時，就需要用氣管內(nèi)插管代替面罩吸氧。小于8歲的患兒不用帶囊氣管內(nèi)插管，大于8歲患兒用帶囊插管。插管內(nèi)徑的大小可用公式進行估算：內(nèi)徑（cm）=（16+患兒年齡）/4。插管后可繼續(xù)進行皮囊加壓通氣，或連接人工呼吸機進行機械通氣。循環(huán)支持（circulation,c）：在氣道通暢和建立了有效通氣后應(yīng)檢查脈搏，如無脈搏，應(yīng)給以胸外心臟按壓。胸外心臟按壓的指證是：新生兒心率60次/分；嬰兒或兒童心率60次/分伴有灌注不良的體征。胸外心臟按壓方法：對新生兒或小嬰兒按壓時可用一手托住患兒背部，將另一手兩手指置于乳頭下