延吉喜來健醫(yī)療器械公司病例報告表(10頁)-醫(yī)藥保健(編輯修改稿)
2024-09-21 10:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 受試者姓名拼音縮寫 □□□□ 就診時間： 年 月 日 第一次就診 病例入組 一般資料 受試者性別： □ 女 □ 男 受試者年齡： 歲 婚 否： □已婚 □ 未 婚 職 業(yè)： 身 高： cm 體 重： Kg 血 壓： / mmHg 心 率： 次 /分 病程： □□ 月 □□ 日 西醫(yī)診斷： 病情程度： □ 輕 □ 中 □ 重 治療史：有 □ 無 □ 用藥 治療情況： （ 1）品名： 劑量： 服藥時間： ；已停用時間： （ 2） 品 名： 劑量： 服藥時間： ；已停用時間： （ 3） 品名： 劑量： 服藥時間： ；已停用時間： 過敏史：無 □ 有 □ （如有，請詳細記載如下： 。 ） 目前 患者有的其他疾病及用藥 無 □ 有 □ 診斷 診斷日期 用藥日期 劑量 開始日期 結束日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 觀察醫(yī)師： 日期： 受試者姓名拼音縮寫 □□□□ 就診時間： 年 月 日 臨床觀察指標 治療前 治療 10 天 治療 20 天 治療 30 天 臨床癥狀、體征 實驗室檢查 影像學檢查 心電 B 超 其它 觀察醫(yī)師： 日期： 受試者姓名拼音縮寫 □□□□ 就診時間： 年 月 日 第一次就診 使用前 合并用藥（ CONCOMITANT MEDICATION） □有 □無（如有，請詳細記載） 商品名或通用名 每日總劑量
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