【文章內(nèi)容簡介】 個體化結(jié)合；盡早恢復(fù)缺血區(qū)的供血，改善微循環(huán)，阻斷腦梗死的病理過程；盡早應(yīng)用腦細胞保護劑；防治缺血性腦水腫；加強監(jiān)護和護理，預(yù)防和治療并發(fā)癥；早期進行系統(tǒng)化和個體化康復(fù)治療。 急性期：以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、防治腦水腫、治療合并癥、促進神經(jīng)功能恢 復(fù)為原則。 恢復(fù)期：繼續(xù)加強癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。此外，可長期服用抗血小板聚集劑，如潘生丁或阿斯匹林等，有助于防止復(fù)發(fā)。一旦病情穩(wěn)定，即應(yīng)盡早進行運動康復(fù)治療。對癱瘓肢體早期進行按摩及被動運動，開始有主動運動時即按康復(fù)要求按階段進行訓(xùn)練，以促進功能恢復(fù)和防止肢體誤用或廢用所致的攣縮畸形、肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松。對失語者應(yīng)同時進行語言功能訓(xùn)練。同時配合相應(yīng)的藥物、針灸、理療、和體療等治療。卒中后可發(fā)生抑郁而影響康復(fù)，此時可予抗抑郁藥。 對缺血性中風(fēng)，主要治療措施是 改善腦部血液循環(huán)，常用低分子右旋糖酐、丹參、阿司匹林等藥物。對于出血性中風(fēng)，主要治療措施是降低顱內(nèi)壓力，消除 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 16 頁 共 37 頁 腦水腫，常用甘露醇、地塞米松等藥物。若疑為腦動脈瘤破裂，在病人情況允許時，可作腦血管造影檢查，有時可作手術(shù)治療。 手足偏癱是中風(fēng)的主要后遺癥，需及時應(yīng)用針灸、推拿、導(dǎo)平療法等治療，加上適當(dāng)鍛煉，可使病情改善。 如已確定為缺血性中風(fēng)而考慮要作溶栓治療時，應(yīng)立即考慮到治療時間窗(Time window)問題，因為發(fā)生腦梗死以后，梗死區(qū)如果血液再通，會增加發(fā)生腦出血的危險，而且腦組織一旦已梗死，即使恢復(fù)其血 流，亦難望恢復(fù)其功能，所以要爭取在局部腦血流量已經(jīng)減少，但尚未完全梗死時溶栓才可能有療效。溶栓治療是有嚴格的適應(yīng)證與禁忌證的，這與腦梗死的病理過程和溶栓藥物的藥理機制有關(guān)。隨著缺血時間的延長，壞死的腦細胞增多，腦組織水腫，血管壁受到壓迫、壞死，此時若血管再通，則容易發(fā)生腦出血，這是溶栓治療的嚴重并發(fā)癥。另外，溶栓藥物的作用機理是通過激活纖溶酶原為纖溶酶，后者降解血栓中的纖維蛋白和纖維蛋白原，但是溶栓藥物在溶解血栓的同時，也會破壞全血的凝血功能，有其他臟器出血的危險。因此，當(dāng)代國內(nèi)外專家都主張在無禁忌證的情況 下，宜在起病后 3～ 6 小時內(nèi)給予溶栓治療最為合適，尤其是動脈溶栓。當(dāng)然時間窗并非是絕對一成不變的，還應(yīng)該綜合患者全面的情況作出相應(yīng)的決定。 目前我們可以用到的溶栓藥物有兩類，其中尿激酶、降纖酶為非血栓選擇性，也就是說，這類藥物在溶解血栓的同時會降低血漿中的纖維蛋白原并破壞一些凝血因子，使機體凝血時間延長，易引起出血。組織型纖維蛋白溶酶原激活劑為血栓選擇性，它對血栓中的纖維蛋白的降解作用遠遠超過對血漿中游離纖維蛋白原或纖維蛋白的作用，故溶栓效果好，并發(fā)癥少，但價格昂貴。 對于急性腦梗死來說，凡是發(fā)病時間超過 6 小 時，發(fā)病時血壓超過 200／ 120毫米汞柱，凝血時間延長，或有血液系統(tǒng)疾病，近期有腦出血或手術(shù)史的急性腦梗死患者，一般是不適于溶栓治療的。 大多數(shù)接受溶栓治療的患者能夠獲得明顯的治療效果，那么，是否到此為止即完事大吉呢 ?當(dāng)然不是。作為患者和家屬應(yīng)警惕再次腦梗死的危險，可以在臨床測凝血功能的前提下使用抗凝劑，并應(yīng)用腦保護劑、促腦代謝劑以促進神經(jīng)細胞的功能恢復(fù)，同時盡早啟用康復(fù)治療，使患者盡快并盡可能地恢復(fù)到相應(yīng)的健康水平 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 17 頁 共 37 頁 （二）．方案 1．基礎(chǔ)治療 臥床休息，加強皮膚、口腔、呼吸道及排便的護理，防止各種并發(fā)癥， 注意保持呼吸道通暢和氧供，必要時氣管插管或氣管切開，并予輔助呼吸。保持血容量的穩(wěn)定、水電解質(zhì)的平衡，和維護心腎功能。起病 2448 小時后仍不能自行進食者，應(yīng)鼻飼以保證入量和營養(yǎng)。一般支持療法：腦血栓急性期須臥床休息，加強護理。如有心肺合并癥者，必要時吸氧、補液?；杳圆∪俗⒁夂粑劳〞?。及時吸痰、翻身。 2．調(diào)整血壓 由于應(yīng)激、膀胱脹滿、頭痛、腦缺氧生理性反應(yīng)或顱壓增高等原因，常可導(dǎo)致短暫的血壓升高，這有利于改善缺血區(qū)的灌注量，故臨床上應(yīng)慎用降壓藥。除非血壓過高，如平均血壓（收縮壓加舒張壓乘 2 除以 3， MBP） （ 130mmHg）或收縮壓（ SBP） （ 220mmHg），可口服適量抗高血壓藥物；如出現(xiàn)向出血性梗死轉(zhuǎn)化、心肌梗死、高血壓性腎功能衰竭，則應(yīng)立即注射降壓藥物，同時加強對血壓的監(jiān)測，以免血壓過低而導(dǎo)致腦血流灌注量的銳減而加重腦梗死。一旦出現(xiàn)低血壓，應(yīng)及時補液以補充血容量或給予適量的升血壓藥。 (ll)調(diào)節(jié)血壓、控制高血脂、高血糖：目的是控制腦卒中的危險因索。血壓過高、過低均需予以適當(dāng)處理。但血壓過高時注意不要降壓太迅速，以免影響腦血流灌注；血壓過低時宜適當(dāng)給予提高。高血脂增加 血液粘度，影響微循環(huán)， 應(yīng)限制脂質(zhì)攝入和增加消耗，如功能鍛煉。可給予降血脂藥物，如煙酸肌酵酯、安妥明等。糖耐量低下、是腦血管病的危險因素之一。大多數(shù)腦血管病患者急性期糖耐量低下，且發(fā)生率有隨年齡增加而增高的趨勢。高血糖要給予適當(dāng)?shù)奶幚?。同時如要使用甘露醇、皮質(zhì)激素時，應(yīng)特別慎重。 3．控制血糖 高血糖會加重腦梗死，因此急性期不宜輸注高糖液體，但應(yīng)盡量避免低血糖的發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時糾正。 4．緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓 急性腦血栓形成病人 1 周內(nèi)死亡的常見原因是腦水腫和顱內(nèi)壓增高，多數(shù)發(fā)生在較大動脈閉塞所致的大面 積腦梗死和小腦梗死的病人。腦水腫一般在 35 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 18 頁 共 37 頁 天達到高峰。腦水腫的處理原則為：降低顱內(nèi)壓，維持足夠的腦血流灌注量和防治腦疝。在限制液體入量的基礎(chǔ)上，給予脫水藥 20%甘露醇 125250ml 靜滴，每日 24 次，連用 710 天，與速尿等非滲透性利尿藥交替應(yīng)用則療效更好。甘露醇用量不宜過大，時間不宜過長，以防止脫水過度、電解質(zhì)紊亂和甘露醇對腎臟的毒性作用。甘露醇應(yīng)用數(shù)日后可改用 10%甘油鹽水 250500ml 靜滴，每日12 次，其降顱壓作用起效相對較遲，但療效較持久。需要時還可適量給予白蛋白、血漿蛋白。 緩解腦水腫臨床上目前最常用的藥物有三大類，即高涌液、利尿劑及自由基清除劑高滲液能起到高滲利尿脫水作用，常用甘露醇和甘油。 ① 20%甘露醇在減輕腦水腫、降低鼎內(nèi)壓方面作用快，效果顯著，且有清除自由基的作用，如毒性最強的（ OH）自由基，從而保護腦細胞。有人認為，甘露醇能降低全血粘度，減少血管阻力，提高腦灌注量，改善腦循環(huán)。②甘油的優(yōu)點是：作用持續(xù)時間長，反跳作用甚微，甘油可作為能量被利用，能改善鈉泵功能，有利于細胞毒性腦水腫的消除；促代謝而改善腦功能；滲透壓性利尿作用較小，腎損害較輕。 利尿劑也有脫水、降 鼎壓作用，尤其適用于伴有心功能不良者。常用的藥物有安體舒通、速尿、利尿酸等。 缺氧后產(chǎn)生的自由基連鎖反應(yīng)，可使細胞膜發(fā)生過氧化損害，從而導(dǎo)致腦水腫和微循障礙，所以應(yīng)清除自由基。常用的藥物如地塞米松（或強的松）、巴比妥類、維生素 E、維生素 C，氯丙嗪、甘露醇和過氧化物歧化酶（ SOD）等。地塞米松具有穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜的作用，抑制花生四酸從細胞膜上釋放，從而抑制自由基對腦血管壁的損害，研究中曾發(fā)現(xiàn)地塞米松可促進消化道出血，尤其合并新抗凝片時，消化道出血的發(fā)生率時顯增高。故應(yīng)慎用。 5．改善微循環(huán) 可用低分子 右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)。恢復(fù)血運，一般采用擴容和血管擴張劑治療，可以改善腦的血循環(huán)，增加腦血流量，促進側(cè)枝循環(huán)建立，以圖縮小梗塞范圍。常用的藥物有低分子右旋糖酐、 706 代血漿、煙酸、罌粟堿、維腦路通、 654復(fù)方丹能注射液、川芎嗪、抗栓丸、已酮可可堿、培他定、西比靈等。低分子右旋糖酐有擴充血容量，降低血粘度，改善微循環(huán)，防止紅細胞凝聚作用。每日靜滴 250— 500 毫升，連用 7— 10 天。有人采用脫水與擴容相 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 19 頁 共 37 頁 結(jié)合的方法治療急性腦梗塞，有效率 90%。具體方法：發(fā)病后即用 20%甘露醇250 毫升，每日 1 次靜脈滴入，有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，每日 2 次。3— 5 天后，再用腦血管護張劑，如維腦路通或罌粟堿靜脈緩慢滴入，每日 1 次，7－ l0 次為 l 療程。 6．稀釋血液 ①等容量血液稀釋療法：通過靜脈放血，同時予置換等量液體； ②高容量血液稀釋療法：靜脈注射不含血液的液體以達到擴容目的。 近幾年有人以血液稀釋療法 (即放出適量靜脈血 )治療腦血栓形成，有 — 定效果。根據(jù)病人體重、血壓、紅細胞壓積，確定釋出血量，一般在 200－ 400 毫升，輸入 706 代血漿或低分子右旋糖酐 500 毫升。適用于確有血液粘度過高和血容量不足，且無嚴 重腦水腫和心功能不全的病人。常選用低分子右旋糖酐或 706 代血漿 500ml 靜滴，每日 1 次，共 710 天。具有擴充血容量、降低血粘度、改善微循環(huán)和增加腦血流的作用，但對顱內(nèi)壓有一定的影響，故需加強脫水措施。 7．溶栓 ①鏈激酶。②尿激酶。 常用鏈激酶、尿激酶溶解血栓。用國產(chǎn)尿激酶 2 萬單位加入 10％葡萄糖液500 毫升中靜滴，每分鐘 50 滴，每日 1 次， l0 天為 l 療程。 曾有人采用尿激酶頸動脈給藥治療腦梗塞，有一定療效。 — 般在發(fā)病后 24 小時之內(nèi)應(yīng)用。取尿激酶 2 萬單位加人生理鹽水 l00 毫升中，頸動脈加壓滴人，每分鐘 15— 2O 滴， 1— 3 次治療即可。 還有用蝮蛇抗栓酶頸動脈內(nèi)給藥的方法，也取得了較好效果。 溶栓療法，無論是靜脈給藥還是動脈給藥，都需要嚴格掌握適應(yīng)證和用藥時機。一般認為，溶栓藥物應(yīng)早期使用 (腦血栓發(fā)病 l 天內(nèi)，血栓富含水分，易溶解 )，見效快、療程短。溶栓和抗凝療法一樣，要密切注意出血傾向，需在醫(yī)院經(jīng)醫(yī)生掌握使用。 超早期腦 CT 掃描未顯示低密度梗死灶之前為最佳治療時機（治療時間窗）。因一旦發(fā)生了腦梗死，尤其是大面積梗死，其溶栓治療的腦出血發(fā)生率和死亡率很高。常選用：尿激酶 1030 萬 U溶入 5%葡萄糖 500ml 中靜滴，每日一次，連續(xù)510 天；東菱克栓酶 10U 溶于 250ml 生理鹽水中緩慢靜滴（ 1 小時以上），以 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 20 頁 共 37 頁 后 5U隔天 1 次，共 2 次，多在治療 12 天顯效。鑒于溶栓治療尚處于初級研究階段，早期出血率高，且需有較嚴密的監(jiān)測手段，目前尚只能在有條件的單位進行為宜。 8．抗凝 用以防止血栓擴延和新的血栓發(fā)生。①肝素。②雙香豆素。適應(yīng)于存在高凝狀態(tài)的病人，目的是為防止血栓擴延加重病情。用抗凝療法前，通常應(yīng)該行腦CT 檢企，證明為缺血性病變。有出血傾向者，如活動性潰瘍病、嚴重肝腎疾病及感染性血管檢塞忌用。每日應(yīng)測出凝 血時間、凝血酶原時問及活動度。常用肝素、香豆素類。肝素 12500－ 25000 單位，溶于 5％葡萄糖液 500－ l000 毫升，緩慢靜滴，通常每分鐘 15— 20 滴。 24— 36 小時達應(yīng)起的作用后，視病情掌握使用。香豆素類同時口服，第 1 日 200— 300 毫克，以后每日維持 50－ 100 毫克，治療天數(shù)依病情而定。能防止血栓擴延和新的血栓形成，適用于在腦 CT 掃描還未發(fā)現(xiàn)低密度梗死灶之前的進展性腦血栓形成，特別是椎 基底動脈進展性血栓形成病人。常選用下列藥物：①肝素 12500~25000Ｕ溶于 10%葡萄糖 500~1000ml 靜滴 ， 4~6 小時內(nèi)滴完，共 3 天；以后口服抵克力得 250mg/日以維持療效。在肝素應(yīng)用中出現(xiàn)出血時可用魚精蛋白靜注或加入生理鹽水 100ml 中靜滴，以中和最后一次肝素。用藥期間，應(yīng)使凝血酶原時間維持在正常值的 2~ 倍，但需嚴密注意出血傾向。顱內(nèi)及全身出血性疾病、活動性消化性潰瘍、嚴重肝腎疾病、感染性血栓和高齡者忌用。②低分子肝素 腹或臂深部皮下注射，每日一次，亦可起到抗凝作用，不影響凝血機制，且無需進行凝血方面的監(jiān)測而較安全。能降低血小板聚集和血粘度。目前最常用的是阿斯匹林 50100mg/日，與潘生 ?。?25mg， 3 次 /日）聯(lián)合應(yīng)用可增強療效。噻氯吡啶 (ticlopidine）是一種新型的抗血小板制劑，療效顯著，作用持久，優(yōu)于阿斯匹林，當(dāng)阿斯匹林療效不佳或不宜時可改服本藥 200mg， 1 次 /日。 9．?dāng)U張血管 一般認為血管擴張劑效果不肯定，對有顱內(nèi)壓增高的嚴重患者，有時可加重病情，故早期多不主張使用。只用于病變較小、水腫較經(jīng)的小梗死或腦梗死發(fā)病3 周以后腦水腫已消退，血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)已恢復(fù)正常的病人。因本療法可導(dǎo)致盜血、顱內(nèi)壓增高、促使缺血性梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ阑虺鲅怨Ｋ莱鲅畹臄U 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 21 頁 共 37 頁 大、或原有低血壓的加重， 故急性期病人不宜使用。常用藥物有鹽酸罌粟堿3090mg 加入低分子右旋糖酐 250500ml 中靜滴，每日一次，共 2 周；以及鹽酸倍他啶、腦絡(luò)通、復(fù)方丹參等藥。