【文章內(nèi)容簡介】 比 妥中毒（腹膜透析和強利尿劑 ）， 有 機磷（不透析和利尿） 1大腸 癌 的癌前病變：大腸腺瘤性息肉、家族性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎、絨毛狀腺瘤。 1 肝硬化 、 肝炎手術耐受力的估計 ： 評價肝硬化多用 Child 分級 ： 手術成功率 A 級有 80%、 B 級有 50%、 C 級有 20%。 2020 年 份 下列消 化 分泌物中最依賴于迷走神經(jīng)的： 抑制胃 液 分泌的：生長抑素 肝細胞 受 損，血中活性降低的酶是 LCAT 肝功能 不 良時合成受影響比較小的是：免疫球蛋白（ 來源漿細胞） 肝硬化 代 償期的表現(xiàn)：胃底食管靜脈曲張屬失代償期（是門脈高壓最可靠的診斷依據(jù) ）。 潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥：結(jié)腸和直腸粘膜出血、腸梗阻、癌變（ 20%）、中毒性巨結(jié)腸（多因治療不當 和病人的不當心 ）、瘺 管 （不易發(fā)生，因其潰瘍是小的、單片狀的淺潰瘍，不會深達肌層） DU：主因胃酸分泌過高，壁細胞總數(shù)大于 10 個億易 發(fā) 生 DU。 B 型胃 炎 ：主要病因：幽門螺旋桿菌。 壞死性 胰 腺炎：臍周皮膚 哪種 結(jié) 石在腹部平片時易顯影：混合結(jié)石。 1 甲 胎 蛋 白大于 500， 診斷原發(fā)肝癌沒有問 題， 1分泌 胃 泌素：胃竇部。吸收鐵的主要部位：小腸上部 1重型 肝 炎的病理特點： 1 Cushing 和 Curling 潰瘍 1胃癌 ， 大腸癌 1水腫 型 急性胰腺炎：血清淀粉酶升高（出血壞死型可能升高或降低 ）。 1胃大 部 切除后，典型反流性胃炎的癥狀： 消化串講 總論 重點（蕭樹東，全國消化的主任委員） 調(diào)節(jié)肽、 Zollinger— Ellison 綜合征、 胰 性霍亂、微生態(tài)環(huán)境 幽門螺桿 菌 （ helicobacter pylori,Hp） 相關的四種疾病 ： 慢性活動性胃炎 、 消化性潰瘍 、 胃癌 、 胃粘 膜相關 性淋巴樣組織（ mucosaassociated lymphoid tissue， MALT）淋巴瘤。 小腸的疾病種類多、發(fā)病少，重點掌握克隆病 肝硬化是重點 非心源性胸痛 上消化道和肝膽胰出血表現(xiàn)為黑糞和（或）嘔血，每日出血量超過 50ml 才會出現(xiàn)柏油樣黑糞，下消化道 出血者常排出暗紅色或果醬樣糞便，出血部位越近肛門，糞便越呈鮮紅。 Virchow 淋巴結(jié)、 Budd— Chiari 綜合 征 、 Cullen 征 （急性壞死性胰腺炎可見腹壁皮下瘀斑） 腹塊的鑒別：乙狀結(jié)腸內(nèi)糞塊、充盈的膀胱、前凸的脊柱、 腹主動脈、腎臟、妊娠子宮、以及卵巢囊腫、 子宮肌瘤等。 幽門螺桿菌的檢測 ： 常用血清抗體測定 ， 胃 粘 膜活檢標本作尿素酶試驗 、 培養(yǎng) 、 組織學檢查 、 涂片革 蘭 染 色鏡下觀察以及碳 13 或 碳 14 呼氣 試 驗 。（了解 各 項檢測的特點） 除疑有胃腸道穿孔、腸梗阻、或 2 周內(nèi)有大量出血外，均適合作 X 線鋇劑檢查。 （大出血 2 周后方可進行消化道鋇餐造影） 北醫(yī)內(nèi)科學考研專業(yè)課輔導筆 記 17 通過這些檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、炎癥、靜脈曲張、結(jié)構(gòu)畸形以及運動異常。 經(jīng)皮脾穿刺門靜脈造影術有助于判斷肝內(nèi)抑或肝 外門靜脈阻塞 、 側(cè)支開放部位與程度 、 門 — 腔分流術的效 果等，但術后脾出血率 2%到 4%， 故 只宜在剖腹術前進行。 纖維結(jié)腸鏡可深達回盲部；新型小腸鏡也只能達空腸上段 50 至 160cm。 經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管 X 線造影（ endoscopic retrograde cholangio — pancreatography，ERCP） 磁共振胰膽管成像（ MRCP）是借助 MRI 進行 胰 膽管檢查的一種技術。 臟器功能試驗 ：D 木糖試驗 、脂肪平 衡 試驗 、維生素 B12 吸收 試 驗 、苯甲酰 酪 氨酸 — 對氨苯甲 酸（ BT— PABA） 試驗或測定胰腺外分泌功能。 胃食管反流病 gastroesophageal reflex disease， GERD 發(fā)病機制：食管抗反流屏障和食管廓清 LES、 LESP、 TLESR（其生理意義：中和食管內(nèi)有害物質(zhì)） 食管粘膜防御包括：食管上皮表面粘液、不移動水層和表面 HCO3— 、復層鱗狀上皮結(jié)構(gòu)和功能上的防御 能力及粘膜血液供應的保護作用等。 病理（重點，參考書） 癔球癥 并發(fā)癥： Barret 食管和 Barret 潰瘍 Savary— Miller 分級法 ： 1 級為單個或幾個非融合病變 ， 表現(xiàn)為 紅斑或淺表糜爛 ； II 級為融合性病變 ， 但未 彌漫或環(huán)周； III 級病變彌漫環(huán)周，有糜爛但無狹窄； IV 級呈慢性病變，表現(xiàn)為潰瘍、狹窄、食管縮短及 Barret 食管。 治療：重點掌握一般治療這一段。 食管癌 臨床表現(xiàn)就是進行性的吞咽困難，主要考點在病理。 胃炎 NSAID（非甾體類抗炎藥）如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛） 慢性胃炎沒有特殊的臨床表現(xiàn)，主要是病理 幽門螺桿菌： 鞭毛：在胃內(nèi)穿過粘液層、移向胃粘膜，借粘附素貼緊上皮長期定居于胃竇粘膜小凹處及鄰近上皮。 尿素酶：分解尿素產(chǎn)生 NH3，既能保持細菌 周圍的中性環(huán)境、又能損傷上皮細胞膜 空泡毒素（ VagA）蛋白：使上皮細胞受損 ★細胞毒素相關基因（ CagA）蛋白：能引起強烈的炎癥反應 菌體胞壁還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應。 慢性胃體 炎 （ A 型胃炎 ） 少見 。 主要由自身免疫反應引起 。 病變主要累及胃體和胃底 。 本型常有遺傳素質(zhì) 參與發(fā)病，約 20%可 伴 有甲狀腺炎、 Addison 病 或白斑病（ vitiligo） 胃鏡檢查并作活組織病理學檢查是最可靠的診斷方法 。 目前胃鏡診斷按悉尼標準分類有 ： 充血 滲 出性胃炎、 平坦糜爛性胃炎、隆起糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、出血性胃炎、反流性胃 炎和皺襞增生性胃炎七種。 慢性萎縮性活動性胃炎可進行 Hp 的 根除治療。 巨大肥厚性胃炎 ： 特點是胃體粘膜皺襞肥厚巨大 ， 但炎性細胞浸潤很少 。 包括兩個主要綜合征 ， 即 Merier 病和肥厚性高酸分泌性胃?。?hypertrophic hypersecretory gastropathy） 消化性潰瘍 發(fā)病機制是重點，因其機制已經(jīng)清楚 平衡學說 ： 粘膜防御和修復機制 ， 包括粘液 /碳酸氫鹽屏障 、 粘膜屏障 、 粘膜血流量 、 細胞更新 、 前列腺素 和表皮生長因子 。 消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜 自身防御 — 修 復因素之間失去平衡的結(jié)果。 no 酸 no ulcer 。 no Hp no ulcer MAO 低于 10 mmol/H 者甚少發(fā)生 DU 北醫(yī)內(nèi)科學考研專業(yè)課輔導筆 記 18 老年人消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不典型。多與 NSAID 相關。 復合性潰瘍指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍 球后潰瘍指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍。夜間疼痛和背部放射痛更多見。 一定要做 Hp 檢查，一定要進行 Hp 根治 并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變 治療：鉍劑或 PPI 為主的三聯(lián)療法 米 索 前 列 醇 具有 抑 制 胃 酸分 泌 、 增 加胃 十 二 指 腸粘 膜 粘 液 /碳酸 氫 鹽分 泌和 增 加 粘 膜血 流 的 作 用。 可 預 防 NSAID 誘發(fā)的 GU 和 DU，副作用是腹瀉和子宮收縮。 胃癌 重點是病理：早期胃癌及其分類 腸結(jié)核 臨床表現(xiàn) ： 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一 ， 過去常被強調(diào)是本病的臨床特征 ， 實際上是胃腸功 能紊亂的一種表現(xiàn)。 X 線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查要慎重 ， 因鋇劑可加重腸梗阻 ， 往往促使不完全性腸梗阻演變?yōu)橥耆? 腸梗阻。 鑒別診斷： 與 Crohn 病 的鑒別要點： 不伴有 肺 結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)； 病程 一 般 比腸結(jié)核更長，有緩解和復發(fā)趨勢； X 線發(fā)現(xiàn)病變以回腸末端為主，可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布； 瘺管等 并 發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見，可有肛門直腸周圍病變； 抗結(jié)核 藥 物治療無效； 臨 床 鑒 別 診斷 有 困 難 而需 剖 腹 探 查者 ， 切 除 標本 及 周 圍 腸系 膜 淋 巴 結(jié)無 結(jié) 核 證 據(jù)， 有 肉 芽 腫病 變而無 干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。 Crohn 病 非干酪樣肉芽腫是診斷的最可靠依據(jù)。 臨床表現(xiàn)： 腹瀉一般無膿血或粘液。 瘺管形是是臨床特征之一，往往作為與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別的依據(jù)。 結(jié)腸鏡檢查 ： 可見病變呈節(jié)段 性 （ 非 連續(xù)性 ） 分布 ， 見 縱 行或匐行性潰瘍 ， 潰 瘍 周圍粘膜正常或增生呈鵝 卵石樣 、 腸腔狹窄 ， 炎性息肉 ， 病變腸段之間粘膜外觀正常 。 病變處多部位深鑿活檢有時可在粘膜固 有 層 發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。 其為腸壁全層性炎癥、累及范圍廣，故其診斷往往需要 X 線與結(jié)腸鏡檢查相結(jié)合。 鑒別診斷：腸結(jié)核、小腸惡性淋巴瘤（ X 線檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損） 治療： 營養(yǎng)支持治療，使小腸得到休息 氨基水楊酸制劑：美沙拉嗪 糖皮質(zhì)激素：初量足，療程長，終生維持 免疫抑制劑和手術治療 潰瘍性結(jié)腸炎 病理 ： 病變位于大腸 ， 呈連續(xù)性非節(jié)段分布 。 特點是腸腺隱窩底部聚集大量中性粒細胞 ， 即形成小的 隱 窩 膿腫。當隱窩膿腫融合潰破，粘膜即出現(xiàn)廣泛的淺小潰瘍，并可逐漸融合成不規(guī)則的大片潰瘍。 因病變一般局限于粘膜與粘膜下層 ， 很少深達肌層 ， 所以并發(fā)結(jié)腸穿孔 、 瘺管形成或結(jié)腸周圍膿腫者少見。 糞便中的粘液膿血則為炎癥滲出和粘膜糜爛及潰瘍所致。粘液血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。 臨床分型：根據(jù)病程、病情程度、病變范圍 并發(fā)癥：中毒巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、其它并發(fā)癥 北醫(yī)內(nèi)科學考研專業(yè)課輔導筆記 19 結(jié)腸鏡檢查特征性病變 ： 粘 膜 上 有 多發(fā) 性 淺 潰 瘍， 其 大 小 及形 態(tài) 不 一 ，散 在 分 布 ，亦 可 融 合 ，附 有 膿 血 性分 泌 物 ， 粘膜 彌漫性 充血、水腫； 粘膜粗 糙 呈細顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血，可附有膿血性分泌物； 假 息 肉 （ 炎性 息 肉 ） 形成 ， 息 肉 形態(tài) 、 大 小 、色 澤 呈 多 樣性 ， 有 時 呈橋 狀 增 生 ，結(jié) 腸 袋 往 往變 鈍或消 失 。結(jié)腸鏡下粘膜活檢組織學見炎癥性反應 ， 可有糜爛 、 潰瘍 、 隱窩膿腫 、 腺體排列異常 、 杯狀細胞減少 及上皮變化。 治療：柳氮磺胺吡啶（簡稱 SASP）是治療本病的常用藥物。該藥在結(jié)腸經(jīng)腸菌分解為 5— 氨 基 水楊酸（ 5 — ASA） 與磺胺吡啶 ， 前者是主要成分 ， 其滯留在結(jié)腸內(nèi)與結(jié)腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用 。 副作用是皮疹、 粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血。 功能性胃腸病 功能性消化不 良 （ functional dyspepsia， FD） 在過去一年里 ， 持續(xù)或間斷出現(xiàn)具有上腹痛 、 上腹脹 、 早飽、 噯氣 、 食欲不振 、 惡心 、 嘔吐等上腹不適癥狀超過 3 個 月 ， 經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的 一 組 臨床綜合征。 發(fā)病機制：可能與內(nèi)臟的感覺和運動的異常有關。 分型：三個亞型 潰瘍樣 FD：上腹痛、空腹加重 動力障礙樣 FD：上腹脹滿、早飽、噯氣 原因不 明 FD： 治療主要是對癥治療。 IBS 腸易激綜合征 — 過去一年中 ，間斷或連續(xù)出現(xiàn)腹疼和腹部不適為主的伴有大便性狀和排便頻率改 變（每 天大于三次或每周小于 3 次，可附 有 粘液，一定沒有膿血）的 3 個月 ， 除外器質(zhì)性疾病。 治療：對癥處理 高選擇性的胃腸道的鈣離子拮抗劑 —— 匹維溴胺 肝硬化 病理：定義：一種或多種原因長期反復地作用于肝組織，使肝組織使 病因：我國 — 乙型肝炎； 失代償期：一般癥狀（門脈高壓，化驗室檢查，側(cè)枝循環(huán)開放的標準 — 食管胃底靜脈曲張 腹水產(chǎn)生的機制 合并 癥 ： 上 消化 道 出 血 、肝 性 腦 病 、感 染 （ 自 發(fā)性 腹 膜炎 ）、出 血 、 原 發(fā)性 肝 癌 （ 肝硬 變 的 病 人突 然腹水 增加、肝變大、 AFP）、電解質(zhì)紊亂 治療：對癥處理 利尿劑的用法 經(jīng)頸動脈肝內(nèi)門體動脈分流術 自發(fā)性腹膜炎的治療：抗厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌的抗生素， CHILD 分級，判斷愈后和 免疫球蛋白 原發(fā)性肝癌 重點是病理分型 肝性腦病 ：又稱肝昏迷 嚴重肝病時出現(xiàn)中樞 門體分流性腦病 —門脈高壓 亞臨床肝性腦?。[性）包括生理和心理智能的檢測 臨床表現(xiàn)分期 北醫(yī)內(nèi)科學考研專業(yè)課輔導筆記 20 一期：行為改變（原來快樂的變的抑郁了 ）、 撲 翼振 顫、腦電圖可能有改變 二期：定向力障礙，腦電圖特征性改變 三期：昏睡，可叫醒，有撲翼振顫、腦電圖改變 四期：腦電圖明顯異常 治療： 乳果糖