【文章內(nèi)容簡介】 止驚、降顱壓3．支持治療：4．酌情使用糖皮質(zhì)激素。病例 八(中)患兒，男，日齡5小時，主因呻吟、青紫、吐沫4小時于20xx年1月17日收入院。 患兒入院前4小時(即生后1小時)出現(xiàn)呻吟，青紫，口吐沫，進(jìn)行性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院3給予吸氧治療無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)到我院急診就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞12300/ mm(9331210/L)，中性61%，淋巴35%，單核4%，紅細(xì)胞680萬/ mm mm(10/L)，血紅蛋白9184g/Ｌ，血小板32010/L, CRP8mg/L, 胸片：雙肺透光度減低，肺紋理模糊，兩肺廣泛分布顆粒影，兩肺中內(nèi)帶見支氣管充氣像，心緣膈面模糊，心影不大。為進(jìn)一步診治收入院。生后已排大小便。尚未開奶，無嘔吐、發(fā)熱及抽搐。G4P2，孕34周，早破水11小時，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)，出生體重2500克，生后無窒息。 入院查體：體重2450克，T ℃，R 15次/分，P 128次/分，BP71/25mmHg，精神反應(yīng)弱，呻吟，全身青紫，皮膚光滑中等厚度，頭發(fā)呈毛絨樣，耳殼軟，乳暈淡平，乳腺結(jié)節(jié)﹤，指趾甲平指趾端，足底紋理前1/3，雙側(cè)睪丸未降至陰囊。前囟平，張力不高，自主呼吸微弱，節(jié)律不整，吸氣三凹征陽性，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。心率128次/分，心音鈍，未及雜音，腹軟，肝脾不大，四肢肌張力減低，新生兒反射未引出。問題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療原則參考答案： 10分一、診斷 2分 1分二、診斷依據(jù) 2分1．新生兒呼吸窘迫綜合征 1分(；；；)本患兒為34周早產(chǎn)兒，生后1小時出現(xiàn)呻吟、青紫、吐沫，并進(jìn)行性加重，入院查體：全身青紫，呻吟，自主呼吸微弱，節(jié)律不整，吸氣三凹征陽性，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。胸片：雙肺透光度減低，肺紋理模糊，兩肺廣泛分布顆粒影，兩肺中內(nèi)帶見支氣管充氣像，心緣膈面模糊，心影不大。血氣：、 PCO2 51mmHg、PO2 38mmHg，新生兒呼吸窘迫綜合征診斷成立。2．早產(chǎn)兒（適于胎齡兒）1分(；；；)本患兒為孕34周剖宮產(chǎn)娩出，孕周小于37周，出生體重2500克。入院查體：皮膚光滑中等厚度（2分），頭發(fā)呈毛絨樣，耳殼軟，乳暈淡平，乳腺結(jié)節(jié)﹤（1分），指趾甲平指趾端(2分)，足底紋理 前1/3（2分），雙側(cè)睪丸未降至陰囊，簡易胎齡評估 27+2+1+2+2=34周。故早產(chǎn)兒診斷成立?；純撼錾w重2500克，位于同胎齡兒標(biāo)準(zhǔn)體重第十百分位與第九十百分位之間，故為適于胎齡兒。三 鑒別診斷 2分1新生兒呼吸窘迫綜合征①GBS感染性肺炎1分宮內(nèi)或娩出過程中感染B組溶血性鏈球菌肺炎或敗血癥時呼吸癥狀、胸片改變極似肺透明膜病，不易區(qū)別，如孕婦有羊膜早破史或妊娠后期有感染史需考慮本病可能，本患兒早破水11小時，需采血作血培養(yǎng)以資鑒別。②新生兒濕肺 1分早產(chǎn)兒，未經(jīng)產(chǎn)道充分?jǐn)D壓，生后可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，呼吸促，口周發(fā)青。查體可見呼吸促，青紫，三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及大中水泡音。 胸片示雙肺紋理粗多，透光度減低，斑片影，可見葉間胸膜影等。本患兒生后1小時出現(xiàn)呻吟、青紫、吐沫，并進(jìn)行性加重，查體：全身青紫，呻吟，自主呼吸微弱，節(jié)律不整，吸氣三凹征陽性，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。胸片見雙肺透光度減低，肺紋理模糊，兩肺廣泛分布顆粒影，兩肺中內(nèi)帶見支氣管充氣像，心緣膈面模糊等典型肺透明膜病改變，故不考慮新生兒濕肺，可進(jìn)一步觀察肺部病變恢復(fù)時間除外。四、輔助檢查 2分1．血氣分析 2．復(fù)查胸片 3．血電解質(zhì) 、4．心臟彩超 5．頭顱B超 五、治療原則 2分：保暖、保靜。：正壓通氣：NCPAP 不緩解可氣管插管機械通氣。：可在確診后，通過氣管插管給予外源性肺表面活性物質(zhì)治療。：維持血壓穩(wěn)定，應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥。，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。，胃腸減壓，營養(yǎng)支持。：監(jiān)測血氣、胸片、血糖、頭顱B超、心臟彩超等。結(jié)締組織病病例題病例五病例摘要（易）性別: 女 年齡：12歲4月主 訴:間斷發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹4月現(xiàn) 病 史:患兒4月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，同時出現(xiàn)雙膝、雙肘關(guān)節(jié)及以下各關(guān)節(jié)疼痛，無局部紅腫及活動受限，伴全身皮疹，為紅色斑丘疹，無脫屑，壓之褪色，不伴有癢感，口服退熱藥體溫可降至正常，皮疹隨之消退，不久體溫又上升，無鼻塞、流涕、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：109/L，中性82％， 血色素128g/L，血小板252109/L，血沉23mm/h，肝功示ALT ， /L，ASO陰性，類風(fēng)濕因子陰性，尿常規(guī)：鏡下紅細(xì)胞1012/HP，予頭孢類抗生素抗感染治療20余天（具體劑量不詳），體溫控制不滿意，關(guān)節(jié)疼痛較前無明顯緩解，為進(jìn)一步診治前來我院。 患兒自發(fā)病來精神反應(yīng)可，食納可，體重?zé)o下降，小便色黃，無尿頻尿急，尿痛癥狀，大便正常。查體:反應(yīng)可，面部可見散在、全身皮膚可見較多紅色斑丘疹，局部融合成片，壓之褪色，無脫屑，淺表淋巴結(jié)不大，心肺查體未見異常，腹軟，無壓痛，肝肋下3厘米，質(zhì)中，邊鈍，脾肋下未及。雙膝關(guān)節(jié)及雙肘關(guān)節(jié)外形正常，局部無紅腫，壓痛（＋），無活動障礙，四肢肌張力正常，肌力V級。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。既往史:體健。家族史:父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。問題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療原則參考答案（10分）一、診斷（2分）幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二、診斷依據(jù)（2分）本患兒為青春期女孩，起病隱匿，病史4月，以間斷發(fā)熱，四肢大關(guān)節(jié)疼痛、皮疹為主要表現(xiàn)，熱退疹退，熱出疹出，各關(guān)節(jié)無明顯活動受限，查體面部可見散在、全身皮膚可見較多紅色斑丘疹，局部融合成片，壓之褪色，無脫屑，肝臟腫大，結(jié)合患兒存在腎臟、肝臟等多臟器受損，故考慮幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型，入院后可完善輔助檢查，如C反應(yīng)蛋白，血沉，血常規(guī)，四肢骨片等協(xié)診。三、鑒別診斷（答出病名即可）（2分）：（）：本患兒為學(xué)齡女童，有發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)疼痛，皮疹癥狀，應(yīng)注意本病可能，但患兒無面部蝶形紅斑，入院后可查自身抗體以協(xié)診。（）：本患兒有發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)疼痛，不固定，應(yīng)注意本病，但患兒無游走性關(guān)節(jié)炎，不支持，入院后可查抗“O”，心電圖，關(guān)節(jié)片等以協(xié)診。（）：如白血病早期可出現(xiàn)不典型關(guān)節(jié)癥狀，常伴有發(fā)熱及出血，肝脾淋巴結(jié)腫大，本患兒發(fā)熱，四肢多關(guān)節(jié)疼痛為主要特點，查體肝肋下3厘米，質(zhì)中，邊鈍，應(yīng)注意本病。入院后可行骨穿協(xié)診。（）：患兒為青春期女孩，病史較長，以發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)，無明顯活動受限，應(yīng)注意本病。不支持點為患兒無結(jié)核中毒癥狀，無結(jié)核接觸史，入院后可復(fù)查PPD試驗等協(xié)診。（）：本患兒為四肢多關(guān)節(jié)炎癥，局部無發(fā)紅及發(fā)熱，無全身中毒癥狀，院外抗生素抗感染治療無效，不支持。入院后可做骨平片、復(fù)查血常規(guī)等以協(xié)診。6．?dāng)⊙Y（）：血培養(yǎng)（+），皮疹涂片查菌陽性。四 、輔助檢查：（2分）1．C反應(yīng)蛋白，血沉，ASO，血常規(guī)，（）2．四肢骨片（包括關(guān)節(jié)），（）3．眼裂隙燈檢查（）4．免疫學(xué)檢查（）：免疫球蛋白、抗核抗體、CRF5．關(guān)節(jié)滑膜液檢查（）6．胸片、PPD（）五、治療原則（2分）。（1分），必要時加甲強沖擊治療。（1分）兒科病歷（友誼）病歷1患兒10個月因腹瀉3天于20xx年10月入院。病史：3天來腹瀉，大便黃色稀水便,無膿血，病初每日2~3次，近1天加重，大便10余次，量多，呈稀水便。食欲減退，精神弱，6小時無尿。病后發(fā)燒T380 C 輕咳，流涕，吐2次。查體：，T380C，R32次/分。精神萎靡,呼吸深長,哭無淚，面色蒼白，皮膚發(fā)化，彈性差，唇干紅，眼窩凹陷,四肢涼?；灒耗┥已?09/ L,，血鈉132 mmol/l， mmol/l.該患兒經(jīng)補液治療后脫水好轉(zhuǎn)已有尿，治療12小時后，出現(xiàn)四肢無力，呼吸淺，心率140次/分，心音低鈍，腸鳴音減弱，13小時后出現(xiàn)四肢抽動，血清鈉140 mmol/l。 問題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、患兒補液后出現(xiàn)了哪些問題，需要哪些檢查，可能有何異常？五、提出第一天治療方案。參考答案：（共10分）一、診斷：（，）病毒性腸炎重度等滲性脫水中度代謝性酸中毒二、診斷依據(jù)（）病毒性腸炎（1分，）（1）1歲內(nèi)嬰兒（2）秋天發(fā)病（3）腹瀉，嘔吐，水樣便，鏡檢陰性。（4）發(fā)燒，有呼吸道癥狀，末梢血常規(guī)正常。重度等滲脫水（）（1）體重丟失10%以上（）（2）重度脫水征：精神委靡，皮膚彈性差，前囟凹陷，四肢末梢循環(huán)差，哭無淚，6小時無尿。（3）血鈉正常。中度代謝性酸中毒( 分）（1）（2）（3）三、鑒別診斷：（）細(xì)菌性腸炎四、治療后出現(xiàn)的問題：(1分) mmol/l.(） EKG可能出現(xiàn)ST降低，T波低平倒置，U波。（） 血鈣可能低于7~。（） 。（）五、第一天治療方案() 液體總量（累積損失+繼續(xù)損失+生理需要）全天為150~180ml/kg () 溶液性質(zhì)：等滲脫水用1/2張含鈉液。() 首批用2：1等張含鈉液，20ml/kg于30~60分鐘快滴擴容。() 有尿補鉀150~300mg/kg，%，時間不應(yīng)少于8小時(分) 見驚補鈣10%葡萄糖酸鈣（每次1~2ml/kg最大量不超過10ml）() 低鎂可用25%，每日3~4次，癥狀緩解后停用()病例2日齡9天，第一胎，足月，順產(chǎn)，出生體重3000g，生后3天出現(xiàn)黃疸，第六天黃疸減輕。第8天精神弱，嗜睡，黃疸又加重，口吐泡沫，呼吸促，納差，有時溢乳，大便正常，尿為淺黃色。查體：精神弱，嗜睡，口周青，呼吸促，皮膚、鞏膜呈中度黃疸，頸部及左側(cè)腋下可見膿皰疹，前囟平，咽部稍紅，呼吸56次/分，雙肺未聞啰音，心率140次/分，律整，心音有力，未聞雜音，腹軟，脾未及。擁抱反射及覓食反射可引出。化驗：末梢血：HB120g/L，109/L分葉70%，淋巴30%，血膽紅素：間接膽紅素180mmol/L，直接膽紅素30mmol/L。血CRP80mg/L。問題：一、診斷二、診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、還應(yīng)做那些檢查？四、治療方案。參考答案：（共10分）一、診斷：（3分各1分）1新生兒敗血癥2新生兒肺炎3新生兒膿皰疹二、診斷依據(jù)（）新生兒敗血癥：（1分）精神弱，嗜睡，黃疸減輕后又加重、見膿皰疹，肺炎，肝大。血白細(xì)胞、分葉及CRP均高。血膽紅素以間膽增高為主。新生兒肺炎（）口周發(fā)青，口吐泡沫，呼吸促新生兒膿皰疹（）頸部及左側(cè)腋下可見膿皰疹三、鑒別診斷（1分）生理黃疸與病理黃疸鑒別診斷化腦四、還應(yīng)化驗檢查：（）血培養(yǎng)()肝功等生化檢查()胸片 ()腦脊液()膿皰疹分泌物培養(yǎng)()電解質(zhì) ()五、治療（2分）抗菌素治療：病原不明可選用青霉素和第三代頭孢菌素。療程1014天（1分）感染灶處理（）并發(fā)癥處理：黃疸治療，糾正電解質(zhì)。（）病例3男孩、6歲，因浮腫3周入院。3周前開始雙眼瞼浮腫，尿量減少，尿色正常。近1周浮腫加重，尿量明顯減少，出現(xiàn)頭疼，頭暈，精神不好，食欲減退，病后體溫正常，無咳嗽，惡心，嘔吐，大便正常。2周前曾發(fā)燒，咽疼3天，經(jīng)服中藥已愈。查體：T360C，P80/次，R24/次，BP140/100mmg營養(yǎng)發(fā)育中等，精神欠佳，呼吸平穩(wěn)，雙眼瞼，面部浮腫。心音84次/分，律整，未聞雜音。呼吸32次/分，雙肺未聞啰音。腹部膨隆，移動濁音（+），肝脾未及，雙下肢中度可凹性浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)正常?；灒貉Ｒ?guī)：HB120g/L白細(xì)胞9109/L分葉70%淋巴30%尿常規(guī)：蛋白+++ 紅細(xì)胞2530/HP，血膽固醇280mg%問題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、還需做哪些化驗檢查四、鑒別診斷五、治療方案參考答案：（共10分）一、 診斷（2分）腎炎性腎病二、診斷依據(jù)（2分，） 年齡6歲，尿量減少， 中度可凹性浮腫尿常規(guī)：蛋白+++ 紅細(xì)胞2530/HP血膽固醇280mg%BP140/100mmg三、還需做化驗檢查（2分，） 血漿A/G 抗鏈球菌溶血素0（ASO）血沉補體C3血BUN或NPN，K、Na四、鑒別診斷（2分，每項1分）1急性腎小球性腎炎2單純腎病五、治療（2分）臥床休息，限鹽飲食，控制入量（）防治感染（）利尿藥（）中長程激素，（1分）病例4患兒，男，日齡3天，第一胎第一產(chǎn)。孕39周自然娩出，出生時無窒息，Apgar評分1分鐘、5分鐘、10分鐘均為10分，母血型“O”型，子血型“B”型，生后入嬰兒室，查體未見異常。于生后30小時醫(yī)師發(fā)現(xiàn)小兒顏面黃染，逐漸加重，至生后48小時，擴展至軀干及四肢，小兒吃奶較好，未見嗆奶及吐沫，未見抽搐，已排胎便2次，尿色稍黃。查體：T ℃ ， R 44次/分，P 148次/分，精神反應(yīng)尚好，左頂可及34㎝包塊，有波動感，邊界不超過顱縫，前囟平，張力不高，顏面、軀干及四肢皮膚黃染，未見發(fā)紺，雙肺未聞及啰音，心律齊，心音有力，腹軟不脹，臍未脫，臍輪微紅，臍窩內(nèi)未見分泌物，肝脾未觸及腫大，四肢活動好，未及硬腫，擁抱反射正常。化驗：，間接膽紅素16mg/dl。問題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、進(jìn)一步檢查五、治療參考答案：（共10分）一、診斷（2分 ）“ABO”血型不合溶血？ （）新生兒高膽紅素血癥 5分）頭顱血腫 （ 分 ）二、依據(jù)：（2分）新生兒ABO溶血?。浚ǎ?）母血型“O”型，子血型“B”型。 （ 分）（2）于生后30小時出現(xiàn)