【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 18G或 16G中心靜脈穿刺針誤穿頸總動(dòng)脈并不象 7F肺動(dòng)脈導(dǎo)管鞘誤插入頸總動(dòng)脈那樣嚴(yán)重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻有經(jīng)驗(yàn)者穿剌時(shí)誤穿頸總動(dòng)脈的發(fā)生率約為4％～ 7％。頸內(nèi)靜脈置管引起的其它動(dòng)脈損傷包括主動(dòng)脈夾層和頸支損傷，椎動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈損傷。 有人建議應(yīng)用超聲技術(shù)確定頸內(nèi)靜脈及其與頸總動(dòng)脈的關(guān)系。僅用手指觸摸頸總動(dòng)脈可能幫助不大，因?yàn)檫@可壓迫頸內(nèi)靜脈而使得穿剌插管更為困難 。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 頸內(nèi)靜脈穿剌置管時(shí)氣胸的發(fā)生率較低，接近鎖骨的較低位穿刺時(shí)氣胸發(fā)生率約為 ％。從理論上說，環(huán)狀軟骨水平以上較高位穿刺時(shí)氣胸的發(fā)生率應(yīng)該更低。后路進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)應(yīng)注意穿刺針有誤傷氣管或扎破氣管導(dǎo)管套囊的可能。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 頸動(dòng)脈鞘深處有諸多神經(jīng)，這些神經(jīng)均有可能被穿刺針刺傷或被血腫壓迫。這些神經(jīng)包括喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)干、頸叢和膈神經(jīng)。一般來說，反復(fù)地進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺插管都有可能損傷這些神經(jīng)。應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)的是，最好預(yù)防辦法是插管前使靜脈盡可能充盈。患者應(yīng)處于能忍受的頭最低位，并且穿刺插管時(shí)進(jìn)行 Valsalva動(dòng)作。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 有報(bào)導(dǎo)低位入路行左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管時(shí)可損傷胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈匯合處注入左鎖骨下靜脈，因此左頸內(nèi)靜脈穿剌置管的低位入路可能引起持續(xù)性乳糜胸而需要手術(shù)探查。高位入路 (前路 )行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿剌置管時(shí)可以避免胸導(dǎo)管損傷。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 正如鎖骨下靜脈穿刺可能發(fā)生空氣栓塞一樣，頸內(nèi)靜脈穿刺置管亦有空氣栓塞的危險(xiǎn)。另外，如果在患者站立位時(shí)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管連接處脫開，又沒有對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，則空氣就可迅速地進(jìn)入該靜脈，并突然發(fā)生心臟失代償。頸外靜脈和肘前靜脈易于萎陷，在導(dǎo)管接口意外脫開后造成空氣栓塞的機(jī)會(huì)很小。因此，中心靜脈穿刺置管時(shí)，都應(yīng)該用鎖定式連接裝置或 (和 )縫線固定。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 應(yīng)用柔韌的 J導(dǎo)絲有利于經(jīng)頸外靜脈進(jìn)行中心靜脈置管 ， 其成功率約為 90%。 而應(yīng)用 J導(dǎo)絲以前 ，其成功率僅有 50%～ 70%。 應(yīng)確認(rèn)選用的頸外靜脈清晰可見 ， 一般采用交替捻轉(zhuǎn)與送入 J導(dǎo)絲的方法可使導(dǎo)絲通過靜脈瓣以及頸外靜脈與鎖骨下靜脈交匯處的銳角 ， 然后再將中心靜脈導(dǎo)管通過 J導(dǎo)絲導(dǎo)入上腔靜脈 。 如果 J導(dǎo)絲插入過深 (＞ 20cm)， 它就可能碰到右心房或右心室 ， 引起心律失常 。 如果遇到阻力后仍要硬往里送 ， 或進(jìn)入了非中心性靜脈部位 ， 則J導(dǎo)絲有可能打折或打結(jié) 。 送導(dǎo)絲遇到阻力時(shí) ， 導(dǎo)絲必須輕柔地退出和 (或 )旋轉(zhuǎn) ， 然后小心地再往前送導(dǎo)絲 。 如果退導(dǎo)絲有阻力 ， 則導(dǎo)絲可能已打折或打結(jié) 。 此時(shí)可經(jīng)導(dǎo)絲置入 8F的血管擴(kuò)張器 ， 在輕柔地后退導(dǎo)絲的同時(shí) ， 將血管擴(kuò)張器小心地往里送 ，這有可能將導(dǎo)絲打結(jié)松開 。 如果該方法無效 ， 則需攝胸片或作熒光鏡檢查以確定問題所在 。 頸外靜脈表淺 ， 且易顯露 ， 其周圍僅為皮下脂肪所包繞 ， 與其它重要結(jié)構(gòu)的距離較遠(yuǎn) ， 為中心靜脈置管的一條安全途徑 。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 經(jīng)肘前靜脈 (即貴要靜脈 )入路可能是中心靜脈置管技術(shù)時(shí)創(chuàng)傷最小的方法 。 利用柔韌的J導(dǎo)絲 ， 其成功率為 90％ ；不用 J導(dǎo)絲 ， 導(dǎo)管往往會(huì)不能通過腋部 ， 其成功率僅為 50％ ～60％ 。 置管前插入 J導(dǎo)絲可在較細(xì)的肘前靜脈導(dǎo)入較粗的中心靜脈導(dǎo)管 。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 導(dǎo)管尖端可能戳穿中心靜脈或右心房，引起血胸或心包壓塞。新型的多孔導(dǎo)管較硬，越靠近尖端越細(xì)，其側(cè)孔在尖端穿出血管或心房后仍可回抽血血液，并能傳遞靜脈波形，因此有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥。鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管一般不應(yīng)置入20cm以上。從肘前靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管可能更危險(xiǎn)，因?yàn)樵谏媳刍顒?dòng)時(shí)，該導(dǎo)管尖端位置可移動(dòng) 10cm以上。一般來說，導(dǎo)管尖端越軟越鈍，插入深度越淺，導(dǎo)管腔越少，則穿孔的可能性就越小。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 左側(cè)頸外靜脈置管 從左側(cè)頸外靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管可以引起對(duì)側(cè) (右側(cè) )血胸。當(dāng)該導(dǎo)管自左鎖骨下靜脈向右行時(shí)，尖端可能損傷上腔靜脈右后壁，并造成穿孔。應(yīng)用 15cm長的導(dǎo)管時(shí)，這種可能性更大，因?yàn)樵搶?dǎo)管尖端不能向右心房方向打彎，而 20cm長的導(dǎo)管則可在該部位彎向右心房的方向。離體研究表明，導(dǎo)管尖端與血管壁的夾角 ≥40176。 時(shí)，則導(dǎo)管尖端穿孔的危險(xiǎn)就會(huì)增加。如果胸片上出現(xiàn)這種情況，就應(yīng)將導(dǎo)管定位或重新放置。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 死亡率高達(dá) 80%～ 95%。病人常在穿刺置管 1天后才開始出現(xiàn)臨床表現(xiàn) ， 有時(shí)診斷很困難 。 一般來說 ，自導(dǎo)管近心腔易于回抽靜脈血 ， 并可顯示中心靜脈壓數(shù)據(jù)和中心靜脈波形 ，則表明該導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；如果靜脈壓迅速上升和 (或 )回抽靜脈血困難 ， 則提示導(dǎo)管已經(jīng)漂移至靜脈腔外 。 治療方法是及時(shí)有效地引流，包括心包腔內(nèi)與胸腔內(nèi)的引流以及拔出導(dǎo)管，大多數(shù)病例并不需要手術(shù)探查。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 感染是中心靜脈導(dǎo)管另一嚴(yán)重的并發(fā)癥。嚴(yán)格的無菌操作下 ,中心靜脈導(dǎo)管可保持無感染，長期用于胃腸外營養(yǎng)，但是 2％～ 4％的危重病人置入的導(dǎo)管可在 2～ 4日后即成為感染病灶。皮膚微生物，通常是金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是最常見的導(dǎo)管感染病原體。當(dāng)然，這些微生物可以來源于病人或進(jìn)行穿剌置管操作的醫(yī)務(wù)人員。因此，靜脈穿刺置管過程中以及穿刺置管后都應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 大多數(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)建議 無菌穿刺技術(shù) 。 放置中心靜脈導(dǎo)管后 ，在穿刺部位使用碘呋軟膏 ， 并貼上無菌的不透水敷料 。 還建議每日都必須嚴(yán)格無菌操作換敷料 ，并且除非無其它部位可用于中心靜脈穿刺置管 ， 否則留置導(dǎo)管時(shí)間最多不超過 2～ 4日 。 在實(shí)際工作中往往留置導(dǎo)管時(shí)間較長 。重要措施是相對(duì)制動(dòng) ， 。 不潔凈的三通或靜脈輸入液體中的細(xì)菌可污染中心靜脈導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管。為減少這種危險(xiǎn)，盡量不要通過這兩條導(dǎo)管輸入含脂類的液體和血制品，亦應(yīng)避免經(jīng)連接管注射藥物。每 24小時(shí)應(yīng)該更換沖洗液和連接管。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈