【文章內(nèi)容簡介】 或?？袢〉馁M(fèi)用。吸血蝠狂犬病相關(guān)的損失被大量地低報。1985年估計，每年牛的死亡數(shù)為100 000頭，年損失約3000萬美元。按照年人均國民總收入，%，%。如果使用更貴但更安全的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗，這些數(shù)字會大大增加。例如，使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗進(jìn)行暴露后預(yù)防的費(fèi)用，相當(dāng)于一個非洲公民平均51天的工資；一個亞洲公民平均31天的工資。雖然狂犬病預(yù)防的全球總支出每年超過10億美元，但我們應(yīng)該知道，由于許多發(fā)展中國家的監(jiān)測不力和漏報，以及各參與成員之間缺乏協(xié)調(diào)，這個數(shù)字嚴(yán)重低于實(shí)際情況。隨著越來越多的國家開始采用新型的細(xì)胞培養(yǎng)或純化雞胚疫苗，隨著對安全、有效治療的公共需求不斷增加以及隨之而來的對暴露后預(yù)防的需求數(shù)量的增加，成本將會繼續(xù)明顯地增加。全球狂犬病引起的人類死亡幾乎都發(fā)生在亞洲和非洲。如果不采取預(yù)防措施（即，暴露后預(yù)防），預(yù)計亞洲和非洲死于狂犬病的總?cè)藬?shù)將達(dá)330 304（90% CI：141 844563 515）。2. 狂犬病病毒的分類 狂犬病病毒的特征狂犬病腦炎的病原體屬于單股負(fù)鏈病毒（Mononegaviruses）目、彈狀病毒（Rhabdoviridae）科、狂犬病毒（Lyssa）屬?？袢〔《居幸粋€12kb長、不分節(jié)段的負(fù)極性RNA基因組，編碼5種病毒蛋白（3180。到5180。）：核蛋白N、磷蛋白P、基質(zhì)蛋白M、醣蛋白G和多聚酶L?？袢〔《绢w粒為子彈形狀，長100300nm，直徑75nm（7）。它由2個結(jié)構(gòu)和功能單位組成：（i）外殼上覆蓋有G蛋白三聚體組成的刺狀突起（長10nm），可識別易感細(xì)胞膜上特定的病毒受體；（ii）內(nèi)含螺旋狀排列的核殼體（ribonucleocapsid），由與蛋白N、多聚酶L及其輔助因子蛋白P（原名M1）密切相聯(lián)的RNA基因組組成。核殼體確?；蚪M在胞質(zhì)中的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。最后，蛋白M（原名M2）占據(jù)了核殼體和外殼之間的位置，決定了病毒出芽及其子彈樣的形態(tài)。 狂犬病病毒屬的分類標(biāo)準(zhǔn)在1956年狂犬病相關(guān)病毒首次在非洲被分離出來之前，人們一直都認(rèn)為狂犬病毒與眾不同，在抗原性方面有別于彈狀病毒科的其他成員（8）。由此而將引起狂犬病樣腦炎的病毒歸于狂犬病病毒屬（lyssa為希臘語，意為狂犬?。０凑张c血清和單克隆抗體的抗原交叉反應(yīng)情況，該屬最初分為4個（14）血清型，有以下各種：血清型1，狂犬病毒（RABV）；血清型2，Lagos蝙蝠病毒（LBV）；血清型3，Mokola病毒（MOKV）和血清型4，Duvenhage病毒（DUVV）。歐洲和隨后澳大利亞進(jìn)一步分離出新的蝙蝠狂犬病病毒，以及在幾種基因（N、P和G）遺傳定性方面的進(jìn)展，都支持分為7種基因型（17），這證實(shí)并擴(kuò)展了抗原數(shù)據(jù)（表1）：RABV；LBV；MOKV；DUVV；歐洲蝙蝠狂犬病病毒1（EBLV1）；歐洲蝙蝠狂犬病病毒2（EBLV2）；澳大利亞蝙蝠狂犬病病毒（ABLV）。在每個基因型中，亞型是指在特定地域和/或動物宿主中流行的變異株。這些基因型又進(jìn)一步合并為2個遺傳譜系（phylogroup）：基因型6和7（遺傳譜系I）；基因型2和3（遺傳譜系II）。每個遺傳譜系中的病毒在生物特性上有所不同（致病性、細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)、細(xì)胞受體識別等等）（9, 10）。很重要的一點(diǎn)是要注意，蝙蝠是目前已經(jīng)定性的7種基因型中6個基因型的貯主和病媒生物（基因型3，即MOKV的準(zhǔn)確貯主尚待確定）。5種基因型以蝙蝠為唯一的病媒生物；只有基因型1，即RABV的病媒生物尚包括陸地病媒生物（主要是食肉動物）。基因型1是傳統(tǒng)的狂犬病毒，廣泛分布于全世界的家養(yǎng)或野生動物中?；蛐?7的地理分布和宿主范圍要窄一些（到目前為止，大多數(shù)僅分布于歐洲和澳大利亞）。病毒的分類將會不斷變化，尤其是當(dāng)蝙蝠狂犬病病毒監(jiān)測得到加強(qiáng)后（11）。中亞、東西伯利亞和高加索地區(qū)近來分離出的蝙蝠狂犬病病毒需要被劃分為新的基因型（表1）：Aravan病毒（ARAV）、Khujand病毒（KHUV）、Irkut病毒（IRKV）和西高加索蝙蝠病毒（WCBV）。在核殼體水平，狂犬病病毒之間有著廣泛的抗原交叉反應(yīng)，主要是由于N蛋白的序列保留（sequence conservation）：氨基酸一致性達(dá)78%（MOKV和EBLV2）至93%（DUVV和EBLV1）。因此人們可以使用類似的免疫熒光診斷試劑。攜帶主要抗原部位的G蛋白的胞外段（ectodomain）更加易變；同一遺傳譜系內(nèi)的狂犬病病毒之間能夠交叉中和（胞外段的氨基酸一致性74%），但不同遺傳譜系之間無交叉中和反應(yīng)（胞外段的氨基酸一致性62%）。目前所獲得的實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，疫苗株（都屬于遺傳譜系I中的基因型1型）不能保護(hù)免于遺傳譜系II中的狂犬病病毒的感染。表1狂犬病病毒的分類 遺傳譜系基因型種縮寫（ICTV）a地理起源可能的病媒生物已定性的毒株I1狂犬病毒RABV全球（除幾個島嶼外）食肉類（全球）；蝙蝠（美洲）I4 Duvenhage病毒DUVV南部非洲食蟲蝙蝠I5歐洲蝙蝠狂犬病病毒1型EBLV1歐洲食蟲蝙蝠（大棕蝠，Eptesicus serotinus）I6歐洲蝙蝠狂犬病病毒2型EBLV2歐洲食蟲蝙蝠（Myotis sp.）I7澳大利亞蝙蝠狂犬病病毒ABLV澳大利亞 食果/食蟲蝙蝠（大蝙蝠亞目，Megachiroptera/小蝙蝠亞目，Microchiroptera）II2 Lagos蝙蝠病毒LBV撒哈拉以南非洲食果蝙蝠（大蝙蝠亞目，Megachiroptera）II3Mokola病毒MOKV撒哈拉以南非洲不明待定性為新基因型的毒株––Aravan病毒ARAV中亞食蟲蝙蝠（分離自狹耳鼠耳蝠，Myotis blythi）––Khujand病毒KHUV中亞食蟲蝙蝠（分離自須鼠耳蝠，Myotis mystacinus）––Irkut病毒IRKV東西伯利亞食蟲蝙蝠（分離自白腹管鼻蝠，Murina leucogaster）––西高加索蝙蝠病毒W(wǎng)CBV高加索地區(qū)食蟲蝙蝠（分離自長翼蝠，Miniopterus schreibersi）a ICTV = 國際病毒分類委員會3. 發(fā)病機(jī)理和診斷 發(fā)病機(jī)理狂犬病毒通過傷口或與粘膜表面直接接觸而進(jìn)入體內(nèi)，但病毒不能穿過沒有損傷的皮膚。然后，病毒或是在非神經(jīng)組織內(nèi)復(fù)制，或是直接進(jìn)入周圍神經(jīng)，并通過逆向軸漿流動到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）。根據(jù)動物的種類，運(yùn)動和感覺神經(jīng)纖維都可能受累。根據(jù)侵入的病毒量和侵入部位，潛伏期2周到6年不等（平均23個月）。病毒侵入部位越靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)，潛伏期就可能越短。病毒移動的速度估計為每天15100mm。病毒然后從中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過順向軸漿流動進(jìn)入周圍神經(jīng)，導(dǎo)致鄰近某些非神經(jīng)組織（如唾液腺的分泌組織）的感染。到臨床發(fā)病時，病毒已廣泛分布于身體內(nèi)。臨床首發(fā)癥狀通常是傷口部位的神經(jīng)性疼痛；這是由病毒在背根神經(jīng)節(jié)復(fù)制和神經(jīng)節(jié)炎引起的。主要的臨床體征都與病毒引起的腦脊髓脊神經(jīng)根炎有關(guān)?？梢杂^察到2種主要臨床表現(xiàn)：狂躁型和麻痹型；兩者都不能與狂犬病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)特定的解剖定位相聯(lián)系（12）。但麻痹型狂犬病的虛弱無力是周圍神經(jīng)功能障礙引起的。在狂躁型狂犬病，電生理學(xué)研究顯示，即使臨床上未出現(xiàn)虛弱表現(xiàn)時，前角細(xì)胞障礙就已經(jīng)發(fā)生。如果沒有重癥監(jiān)護(hù)，病人會在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征后數(shù)天內(nèi)（15天）死亡?？袢〔豢杀苊獾貢?dǎo)致死亡。 診斷 人類的臨床診斷僅靠臨床表現(xiàn)診斷狂犬病比較困難，也不可靠，除非出現(xiàn)了特異性的臨床體征， 如恐水癥或氣流恐懼癥。有些病人表現(xiàn)為麻痹或GuillainBarre氏樣綜合癥或其他非典型的臨床表現(xiàn)（13）?？梢酝ㄟ^登錄美國疾控中心國家傳染病中心的網(wǎng)站 查閱非典型狂犬病人（特別是與蝙蝠或其他野生動物有關(guān)的病人）的詳細(xì)臨床信息。腦部的典型體征包括受到觸覺、聽覺、視覺或嗅覺刺激后的痙攣（如怕風(fēng)和恐水），中間交替出現(xiàn)清醒或煩躁、錯亂和自主神經(jīng)功能紊亂等體征。幾乎所有以興奮為主的狂犬病人都會在某個階段出現(xiàn)這種痙攣。但自發(fā)的吸氣性痙攣會持續(xù)存在，直到病人死亡；這些癥狀的出現(xiàn)常?？梢詭椭\斷。在麻痹型狂犬病人中，興奮較不明顯；僅有50%的病人會出現(xiàn)恐懼性痙攣。麻痹型狂犬病的早期典型體征包括叩診部位的肌肉水腫（通常在胸部、三角肌部位和大腿部）以及毛發(fā)直立。人們現(xiàn)在越來越能識別非典型的狂犬??；而非典型狂犬病可能是漏報的原因。對可能具有傳染性的病人謹(jǐn)慎周密地進(jìn)行恰當(dāng)?shù)暮舜殴舱駲z查，可有助于診斷（14）。腦干、海馬、下丘腦、深層和皮層下白質(zhì)以及深層和皮質(zhì)灰質(zhì)出現(xiàn)異常、模糊、弱高信號T2影像，提示為狂犬病，不論臨床類型如何。只有當(dāng)病人進(jìn)入昏迷狀態(tài)晚期時才會明顯出現(xiàn)釓增強(qiáng)。這種特征使狂犬病與其他病毒性腦炎區(qū)別開來，不是根據(jù)部位，而是根據(jù)與意識狀態(tài)相比較時T2影像的表現(xiàn)和對照加強(qiáng)的特點(diǎn)。腦部CT沒有診斷價值。 由于無狂犬病國家（或感染國家中的無狂犬病地區(qū)）已經(jīng)有人和動物狂犬病輸入病例的記錄，專家磋商會強(qiáng)調(diào)，對所有具有腦炎體征的病人，鑒別診斷中都必須考慮狂犬病。 實(shí)驗(yàn)室診斷只有實(shí)驗(yàn)室檢查才能確診狂犬病。 生物安全事項(xiàng) 狂犬病是目前任何已知的傳染病中病死率最高的。因此，在從事狂犬病病毒的工作中，安全至關(guān)重要。 一般來說，對診斷和動物處理等常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室活動，生物安全I(xiàn)I級的措施就足夠了。除了設(shè)施要符合基本設(shè)計要求之外，應(yīng)采取的預(yù)防措施還包括個人防護(hù)設(shè)備（如服裝）和暴露前接種。在某些情況下，如生產(chǎn)大量濃縮病毒、進(jìn)行會產(chǎn)生氣溶膠的操作、不清楚當(dāng)前的預(yù)防措施對所接觸的狂犬病病毒防護(hù)效果如何，可考慮采用生物安全I(xiàn)II級。所有涉及感染性物質(zhì)工作的國家安全指南，都應(yīng)該得到遵守。樣本的轉(zhuǎn)運(yùn)用于狂犬病診斷的樣本應(yīng)按照國家和國際條例進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以避免發(fā)生暴露危險。有關(guān)分類的信息（UN 2814）和包裝的說明（P620包裝），可查閱《感染性物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)（Transport of infectious substances）》（15）。用于診斷的樣本應(yīng)冷藏或室溫下保存于50%甘油生理鹽水液中進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。 用于診斷的樣本來源和儲存條件 可用幾種不同組織來源的新鮮樣本或保存于適當(dāng)?shù)臏囟取⒆詈檬抢洳氐臉颖?，進(jìn)行狂犬病診斷。樣本的選擇取決于要進(jìn)行的檢測試驗(yàn)和病人的病程。 不推薦對腦組織進(jìn)行福爾馬林固定。如果收到的樣本已用福爾馬林固定，則固定時間應(yīng)少于7天。應(yīng)將樣本迅速轉(zhuǎn)移至無水乙醇，用于以后進(jìn)行分子診斷?；铙w診斷的取樣可利用分泌物、生物體液（唾液、脊髓液、淚液等）和組織進(jìn)行狂犬病的活體（intra vitam）診斷。樣本應(yīng)在20176。C或以下保存。進(jìn)行冷凍或保存于20176。C或以下之前，應(yīng)先從血液中采集血清。死后診斷的取樣對人和動物的死后診斷來說，腦組織都是最佳樣本。如果無法得到腦組織，其他組織也可能具有診斷價值。在現(xiàn)場研究或無法進(jìn)行尸檢時，可采用通過眼眶或枕骨大孔采集腦組織樣本的技術(shù)（16, 17）。利用甘油保存（溫度：+4176。C或–20176。C）或在濾紙上的腦組織干涂片（溫度：+30176。C）也能安全地轉(zhuǎn)運(yùn)感染性物質(zhì)。 動物和人類狂犬病的死后診斷技術(shù)這些技術(shù)在世界衛(wèi)生組織的《狂犬病實(shí)驗(yàn)室技術(shù)（Laboratory techniques in rabies）》（7）和世界動物衛(wèi)生組織的《陸生動物的診斷檢測和疫苗（Manual of diagnostic tests and vaccines for terrestrial animals）》中都有描述（18）?？乖瓩z測熒光抗體（FA）技術(shù)是一種診斷動物和人狂犬病的快速而敏感的方法（19）。它是狂犬病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；但其準(zhǔn)確度依賴于檢查人員的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、抗狂犬病共軛抗體的質(zhì)量以及熒光顯微鏡的質(zhì)量。該檢查是在組織印片、涂片或冰凍切片經(jīng)過狂犬病抗血清處理或結(jié)合了異硫氰酸酯熒光素的球蛋白后，對其在紫外線下進(jìn)行顯微鏡檢查。共軛抗體的質(zhì)量要高，并必須確定正確的稀釋濃度，以檢測出狂犬病病毒的不同基因型。 為提高本檢測方法的敏感性，建議用腦干、丘腦、小腦和海馬（Ammon角）之組織樣本的印片（或涂片）。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測狂犬病病毒核殼體抗原在有些實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)描述和使用了多年（19）。該法速度快，可用于流行病學(xué)調(diào)查。但目前尚未商業(yè)化。病毒分離 要確認(rèn)抗原檢測試驗(yàn)的結(jié)果和進(jìn)一步明確毒株的特性，可能有必要進(jìn)行病毒分離（19）?？赏ㄟ^成神經(jīng)細(xì)胞瘤細(xì)胞或小鼠顱內(nèi)接種進(jìn)行病毒分離。與檢測的其他細(xì)胞系相比，鼠成神經(jīng)細(xì)胞瘤（NA C1300）細(xì)胞對狂犬病毒的現(xiàn)場分離物更易感。通過細(xì)胞（成神經(jīng)細(xì)胞瘤細(xì)胞）培養(yǎng)進(jìn)行病毒分離的方法，至少與檢測少量狂犬病毒所用的小鼠接種試驗(yàn)效率相同。它還將小鼠接種試驗(yàn)所需的1015天的診斷時間減少至使用成神經(jīng)細(xì)胞瘤細(xì)胞所需的1–2天。同作為金標(biāo)準(zhǔn)的FA技術(shù)相比，成神經(jīng)細(xì)胞瘤細(xì)胞中病毒分離的敏感性高達(dá)98%以上。但腐敗的腦組織可產(chǎn)生假陰性結(jié)果。沒有細(xì)胞培養(yǎng)設(shè)備時，應(yīng)使用小鼠接種的方法。該技術(shù)敏感而有效。如果需要更快的結(jié)果，乳鼠（小于3 天）比斷奶期或成年小鼠更好，因?yàn)槿槭髮袢《靖右赘小Ｍㄟ^對接種后34 天（或更多）殺死的小鼠腦進(jìn)行FA檢查，可縮短觀察期。分子技術(shù)檢測目前不推薦使用多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）和其他擴(kuò)增技術(shù)來進(jìn)行狂犬病的常規(guī)死后診斷。但有嚴(yán)格質(zhì)量控制措施和在這些技術(shù)方面有專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室，可采用這些分子技術(shù)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。 人狂犬病活體診斷技術(shù) 狂犬病診斷技術(shù)的敏感性根據(jù)疾病的階段、抗體狀態(tài)、間歇排毒的性質(zhì)和技術(shù)人員的培訓(xùn)情況而有很大差異。陽性結(jié)果指示有狂犬病，但陰性結(jié)果不一定能除外感染的可能。不推薦僅為診斷狂犬病而進(jìn)行腦活檢（20）?？乖瓩z測可以通過對狂犬病臨床病人的皮膚活檢物進(jìn)行FA試驗(yàn)