【文章內(nèi)容簡介】 判定為 Ⅲ 級暴露者，應當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。 III級暴露：符合以下情況之一者 1. 單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷 “貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血 2. 破損皮膚被舔 應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損 3. 粘膜被動物體液污染 常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染 暴露后處理的步驟 ? 第一步 : 立即進行局部傷口的處理，適用所有類型的暴露 ? 第二步 : 確定傷口暴露的類型，根據(jù)不同情況進行處理： ? 狂犬病的暴露后處理，應根據(jù)患者接種疫苗的歷史和 傷口嚴重的程度不同，進行不同的處理 注意：在告知暴露者狂犬病危害及應當采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應處置措施 狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范 （ 2023年版） 暴露后免疫 － 局部傷口處理 目的是盡可能多地清除局部感染的病毒 ? 物理方法清除病毒顆粒 ? 化學作用滅活剩余的病毒 ? 傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理 ? 局部傷口處理越早越好 ? 就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉 ? 用 20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、 沖洗所有咬傷和抓傷處至少 15分鐘。 然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。 ?特別提醒：避免過度擦洗 ? 徹底沖洗后用 23%碘酒（碘伏）或者 75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應當首先予以清除。 暴露后免疫 － 局部傷口處理 消毒處理 傷口沖洗 暴露后免疫 － 局部傷口處理 ? 如傷口情況允許，應當盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎上區(qū)別對待。 ? 傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 ? 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應當先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于 2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。 ? 傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。 暴露后免疫 － 局部傷口處理 ? 眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 ? 口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 ? 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應當向外，避免污染深部粘膜。 ? 以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。 特殊部位的傷口處理 暴露后免疫 暴露后免疫 ? 首次暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早越好 ? 一般咬傷者于 0（注射當天）、 14和 28天各注射狂犬病疫苗 1個劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種 1個劑量 ? 如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應當按照接種程序接種疫苗 ? 正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 暴露后免疫 ? 肌肉 接種方案（上臂三角肌， 2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射 ） ? WHO標準 5針肌肉接種方案 RIG（ III類暴露） 暴露后免疫 ? 接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關鍵， 當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。 ? 應當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應當繼續(xù)按原程序完成全程接種。 ? 狂犬病病死率達 100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應可能較重，應當及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。 ? 凍干狂犬病疫苗稀釋液應當嚴格按照說明書要求使用 暴露后免疫 – 被動免疫 被動免疫的原理 GMT (IU/ml) 在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。 天 狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs) 安全期 WHO 血清陽轉(zhuǎn)標準 0,01 0,1 1 10 100 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（ 7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。 抗狂犬病免疫球蛋白 /血清的使用方法 ?在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白 /血清以中和病毒，如傷口多時可以全部用于局部。 ?劑量： ? 人抗狂犬免疫球蛋白 /血清 : 20 IU/kg 體重 ? 馬抗狂犬免疫球蛋白 /血清 : 40 IU/kg 體重 ?使用馬抗狂犬免疫球蛋白 /血清之前要進行皮膚過敏試驗（按照產(chǎn)品使用說明書）。 ?剩余的抗狂犬免疫球蛋白 /血清應當在遠離疫苗接種的部位肌肉注射。 ?如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白 /血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。 ?不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位 ?不可以和疫苗使用同一支注射器。 抗狂犬病免疫球蛋白 /血清的使用方法 ? 注射部位如解剖學結(jié)構(gòu)可行，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進行浸潤注射。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。袢∫呙缃臃N于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群 抗狂犬病免疫球蛋白 /血清的使用方法 ? 對于粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴 /涂在粘膜上。 ? 如果解剖學結(jié)構(gòu)允許，也可進行局部浸潤注射。 ? 剩余被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射。 抗狂犬病免疫球蛋白 /血清的使用方法 ? 如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗 7天內(nèi)（含 7天）仍可注射被動免疫制劑。對于粘膜暴