【正文】 露者，應(yīng)當將被動免疫制劑滴 /涂在粘膜上。如果解剖學結(jié)構(gòu)允許，也可進行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射。 ? 注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產(chǎn)品說明書進行過敏試驗 再次暴露后處置 再次暴露后處置 1. 傷口處理 ：任何一次暴露后均應(yīng)當首先、及時、徹底地進行傷口處理。 2. 疫苗接種 ：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少 1年。 再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，繼續(xù)按照原有程序完成全程接種； 全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫； 全程免疫后半年到 1年內(nèi)再次暴露者，于 0和 3天各接種 1劑疫苗； 在 13年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于 0、 7天各接種 1劑疫苗； 超過 3年者應(yīng)當全程接種疫苗。 3. 被動免疫制劑注射 ：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。 既往 5針全程免疫者的暴露后免疫程序 全程免疫后在 6個月 1年者 只需要接種 2劑量，不需要注射 抗狂犬病免疫球蛋白 D0 D3 下面情況應(yīng)進行全程的暴露后接種 (5針肌肉接種方案 )，包括 III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： ? 沒有接種記錄； ? 所接種的疫苗效價 不夠或 疫苗質(zhì)量不可靠； ? 免疫水平低下者； ? 最后一次加強狂犬病疫苗已超過 3年。 全程免疫后在 13年者 只需要接種 3劑量， 不需要注射 抗狂犬病免疫球蛋白 全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫 D0 D3 D7 超過 3年者應(yīng)當根據(jù)暴露程度全程 接種疫苗、被動免疫制劑 妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題 ? 我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗， 滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸。 ? 現(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進行了高度純化，不含有目前已知的 100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。 ? 孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。 暴露后免疫失敗分析 ? 傷口未處理或未及時處理 ? 沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白 ? 抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤 注射不充分 ? 沒有及時接種疫苗或延誤處理時間 ? 免疫水平低下 通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當。 小結(jié) : 暴露后免疫的 3個主要步驟 傷口處理 主動免疫 按疫苗的說明書使用 被動免疫 傷口符合世界衛(wèi)生組織 III類指征時，使用抗狂犬病免疫球蛋白 在第一時間處理，越早越好 ? 使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行檢測。 ? 如需檢測抗體水平，應(yīng)當采取中和抗體試驗進行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗（ RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗 2種方法。 暴露前預(yù)防 暴露前免疫的優(yōu)點 ? 保護 ?高暴露風險的職業(yè)人群 ?狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護 ?那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進行暴露后處理的人 ? 簡化 ? 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白 目標人群 ? 持續(xù)暴露風險的對象 必須接種 ? 狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實驗室工作人員 ? 頻繁暴露風險的對象 應(yīng)當接種 ? 護士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者 、 接觸狂犬病病人的人員、 獸醫(yī) ? 兒童 應(yīng)該考慮接種 ?兒童被咬傷的風險高于普通人 ? 體形小不足以嚇退動物 ? 他們意識不到危險而且也不能避免危險的行為 ? 他們不能保護自己，難以逃離攻擊 ? 他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高 ? 兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人 暴露前免疫接種程序 ? 基礎(chǔ)免疫程序 : 按照規(guī)范各注射 1劑 ： D0 D7 D21* ? 三角肌肌肉注射 ? 對于幼兒，可注射于大腿前外側(cè)肌 * 第 21天的注射也可以在第 28天注射 持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下， 1年后加強 1針次，以后每隔 35年加強 1針次?；?按疫苗說明書進行 特殊情況下的免疫 特殊情況下的免疫（ 1） ? 傷后延誤處理時間如何處置？ – WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進行傷口處理。 ? 延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？ – 注射第一針疫苗超過傷后 7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 ? 延誤情況下，疫苗的接種日程？ – 疫苗可以按照原程序間隔時間順延注射。 特殊情況下的免疫（ 2） ? 免疫水平低下者，如何處理？ – 嚴格按 WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴格的執(zhí)行， II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 ? 過敏體質(zhì)者如何進行免疫接種？ – 疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。 – 抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏 停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。 特殊情況下的免疫（ 3） ? 沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？ – 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。 ? 疫苗使用過程中注意事項？ – 忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。（ 2023版國家藥典） ? EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？ – 由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。 特殊情況下的免疫（ 4） ? 全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？ – WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可避免的情況時，可以換用不同品牌的疫苗。 ? 被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？ – 基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進行評價，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。 特殊情況下的免疫（ 5） ? 對妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。 ? 免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。 狂犬病疫苗的抗體檢測 狂犬病疫苗的抗體檢測 ? 世界衛(wèi)生組織推薦兩種標準的抗體檢測方法： – 小鼠中和法 – 快速免疫熒光灶抑制試驗（ RFFIT） ? 目前國內(nèi)所用的 ELISA試劑盒均無國家證書 ? ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護性的中和抗體水平，其結(jié)果僅供參考。 狂犬病疫苗的種類和歷史 狂犬病疫苗的歷史 Fenje et al