【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 人生活質(zhì)量的確差，但是不需要法醫(yī)學(xué)意義上的護(hù)理，因此我們堅(jiān)持原先的答辯意見，認(rèn)為原告不需要護(hù)理。
第三次開庭后，被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院向本院提交原告XX的放療費(fèi)用清單，證明原告XX于2007年7月26日至同年7月31日期間支付放療費(fèi)用19，655元。經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證，原告XX對(duì)此證據(jù)沒有異議。
本院查明
對(duì)以上雙方當(dāng)事人真實(shí)性均無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)，作為本案認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。對(duì)雙方當(dāng)事人有爭(zhēng)議的證據(jù)，本院根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十四條、第六十六條、第七十條、第七十二條，進(jìn)行綜合審查判斷。
經(jīng)審理查明：原告XX于2007年7月2日因“視力進(jìn)行性下降一月，間斷性頭痛一周余”入住被告湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院。入院體檢：神清、頸軟、雙瞳等大、等圓，直徑約3mm，光反應(yīng)靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，視力下降。粗查心、肺、腹()。四肢自主活動(dòng)，肌力與肌張力正常。生理征存在，病理征未引出。腦膜刺激征()。入院診斷：鞍區(qū)占位性病變：垂體腺瘤?同年7月3日顱腦鞍區(qū)CT冠狀掃描提示：顱腦垂體占位，考慮為垂體腺瘤。
2007年7月9日，原告XX在全麻下行“經(jīng)右側(cè)單鼻垂體腺瘤顯微切除”術(shù)，手術(shù)記錄：“……切開蝶竇開口周圍粘膜……進(jìn)入蝶竇腔，確定鞍底，見鞍底骨質(zhì)菲薄，咬除鞍底骨質(zhì)，見腫瘤呈灰紅色，質(zhì)地較軟，血供較豐富，切除腫瘤后，鞍底蛛網(wǎng)膜下陷，搏動(dòng)良好，無腦脊液流出?！毙g(shù)后病理診斷為：“(鞍區(qū))垂體嫌色細(xì)胞腺瘤”。
2007年7月25日，原告XX轉(zhuǎn)入被告腫瘤科行小劑量放療，后于2007年7月31日出院至門診繼續(xù)行放療，出院診斷：垂體嫌色細(xì)胞腺瘤。放射治療擺位參數(shù)(放療號(hào))記載：第1靶區(qū)，靶區(qū)劑量32Gy，分次量8Gy，分割方法：1次/隔1日。三維放射治療逐次記錄單(放療號(hào))記載：7月27日、8月3日、8月5日、8月7日每次8Gy、共計(jì)32Gy。靶區(qū)圖示：照射野含括了視交叉。
2007年11月23日，原告XX常規(guī)復(fù)查，顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描報(bào)告提示：“垂體瘤術(shù)后改變，復(fù)發(fā)不排除。”
2009年1月7日，原告XX因月經(jīng)不規(guī)則、溢乳、視物模糊再次到被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢查。1月9日，顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描報(bào)告提示：“垂體瘤切除術(shù)后及放療后改變。蝶竇積液”。1月12日復(fù)診醫(yī)方考慮放射性顱腦損傷，但不排除腫瘤復(fù)發(fā)，建議定期復(fù)查。2009年2月13日，原告XX因“垂體瘤術(shù)后一年半，雙眼視力下降一月”，再次入住被告醫(yī)院住院治療。2月23日行顱腦MRI掃描檢查，考慮：“放射性腦水腫。炎癥”。經(jīng)脫水、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療后，原告XX于3月5日出院，出院時(shí)視力未明顯改善，出院診斷：“垂體瘤術(shù)后。放射性腦損傷”。
2009年4月15日，原告XX因“垂體腺瘤術(shù)后做過放療，右眼失明2月，左眼失明5天”到武漢愛爾眼科醫(yī)院就診，診斷：雙眼視神經(jīng)萎縮。
2009年4月23日，原告XX因“垂蝶手術(shù)加X刀治療后一年視力進(jìn)行性下降”就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，MRI示“視上下部多處水腫及多發(fā)不規(guī)則強(qiáng)化灶”。
2009年6月10日，原告XX因“視力進(jìn)行性下降，頭眩暈”就診于被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院，6月11日，顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描報(bào)告提示：垂體瘤術(shù)后改變。雙側(cè)乳突炎。鼻竇炎。蝶竇積液。鼻甲肥大。6月24日，原告XX因“雙目失明二月”再次就診于被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院，門診診斷：垂體瘤術(shù)后。雙眼視力下降。
另查明，原告XX于2007年7月2日至同年7月31日在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院29天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用46，新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷29，324元，其中7月26日至7月31日期間因放療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為19，655元。于2007年11月23日在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院常規(guī)復(fù)查，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1。于2009年1月7日因不適在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢查，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1，100元。于2009年1月12日在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院復(fù)診。于2009年2月13日至同年3月5日在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院20天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用13，元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷5，863元。于2009年6月11日在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院復(fù)診。
本案案件受理前，經(jīng)原、被告申請(qǐng)，武漢市衛(wèi)生局委托武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。2010年8月18日，武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)作出武醫(yī)鑒字(2010)080號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，鑒定分析意見認(rèn)為：根據(jù)患者就診時(shí)臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)資料，醫(yī)方診斷“鞍區(qū)占位性病變：垂體腺瘤?”，有手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)方為其行“經(jīng)右側(cè)單鼻孔垂體腺瘤顯微切除術(shù)”符合醫(yī)療常規(guī)。屬于腺瘤，醫(yī)方術(shù)后輔以放射治療未違反當(dāng)時(shí)的醫(yī)療常規(guī)，放射治療前履行了告知義務(wù)。醫(yī)方為患者選擇XKnife放療技術(shù)行放射治療未違反醫(yī)療常規(guī)，其放射部位、放射范圍符合放射規(guī)范，放射總劑量DT48Gy(生物學(xué)劑量)在規(guī)定的放射劑量范圍內(nèi)。對(duì)于醫(yī)療中存在的醫(yī)療缺陷，鑒定分析意見認(rèn)為：醫(yī)方為患者放射治療前未進(jìn)行充分的評(píng)估，如未對(duì)手術(shù)經(jīng)過與術(shù)后復(fù)查MRI影像學(xué)改變之間的關(guān)系以及患者具體病情綜合評(píng)價(jià)，存在缺陷。鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，患者術(shù)后視力有所恢復(fù)，2008年底視力逐漸下降。垂體腺瘤切除術(shù)后患者輔以放射治療。2009年2月23日顱腦MRI掃描提示放射性腦損傷影像學(xué)改變。因此，患者目前雙目失明為放射治療所致，屬并發(fā)癥，與醫(yī)方的上述醫(yī)療缺陷無關(guān)。綜上所述，該案例不構(gòu)成醫(yī)療事故。此次鑒定費(fèi)用2，000元，系原告XX支付。
2010年9月30日，因原告XX對(duì)上述鑒定意見不服，武漢市衛(wèi)生局委托湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行重新鑒定。同年10月9日，原告XX單方面委托武漢市科學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)中心對(duì)其傷殘等級(jí)、后期治療費(fèi)及護(hù)理等級(jí)進(jìn)行司法鑒定，10月16日，武漢市科學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)中心作出武科咨醫(yī)鑒字(2010)B139號(hào)《法醫(yī)司法鑒定意見書》：被鑒定人XX的殘疾程度為二級(jí)傷殘，后續(xù)治療費(fèi)約需5，000元，二級(jí)護(hù)理依賴(一人長(zhǎng)期護(hù)理)。原告XX支付鑒定費(fèi)用700元。
2010年11月25日，XX向本院提起訴訟，故湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)于2010年12月13日中止了XX醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序。
本院受理該案后，原告XX對(duì)武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)作出武醫(yī)鑒字(2010)080號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書提出如下質(zhì)詢意見：醫(yī)院給患者進(jìn)行XKnife放射治療技術(shù)，靶區(qū)劑量DT：32GY，分次量：8GY，照射方法為隔日一次(實(shí)際上一周照射了3次)。如果我們就按32GY/4F/2W的照射方式計(jì)算放射生物劑量，其結(jié)果為：查表得TDF值為97，換算成每周5次，查表得：190cGY/次32次=6080cGY=。如果我們按每周三次查表，TDF值為103，轉(zhuǎn)換成每周5次，查表得：170Cgy/次40次=6800cGY=68GY。我們用其他標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法得出的結(jié)果也是如此。為什么鑒定書中認(rèn)定的放射生物劑量為48GY請(qǐng)專家將48GY的認(rèn)定依據(jù)和計(jì)算方法作出詳細(xì)說明。根據(jù)垂體腺瘤的放射治療規(guī)范，靶區(qū)劑量DT4550GY，若DT量高達(dá)60GY70GY，是否符合治療原則?若符合，請(qǐng)說明依據(jù)。鑒定書的分析意見認(rèn)為：患者目前雙目失明為放射治療所致，是不是說可以基本排除患者腫瘤復(fù)發(fā)壓迫視神經(jīng)致雙目失明的可能性?鑒定分析意見認(rèn)為，醫(yī)方放射治療前，沒有進(jìn)行充分評(píng)估，如未對(duì)手術(shù)經(jīng)過與術(shù)后復(fù)查MRI影像學(xué)改變之間的關(guān)系以及患者具體病情綜合評(píng)價(jià)，存在缺陷。請(qǐng)問：為什么要對(duì)上述情況進(jìn)行評(píng)估?怎樣進(jìn)行評(píng)估?評(píng)估對(duì)放射方案(靶區(qū)大小、危險(xiǎn)組織器官保護(hù)等)有什么影響?如果不對(duì)上述情況進(jìn)行評(píng)估，可能會(huì)出現(xiàn)哪些后果?
經(jīng)本院函告后，武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)于2011年2月14日答復(fù)如下：目前計(jì)算放射生物劑量采用線性二次模型方法，不用TDF計(jì)算方法。線性二次模型方法計(jì)算依據(jù)為殷蔚伯、余子豪等編寫的《腫瘤放射治療學(xué)》(第四版)的公式(p279)：不同分割方案的等效變換基本公式為n2d2〔1+d2/(α/β)〕=n1d1〔1+d1/(α/β)〕，其中d為分次劑量，n為分次數(shù)，α/β=10。該患者靶區(qū)劑量DT：32GY，分次劑量8GY，等效于常規(guī)分割總劑量48GY，在垂體瘤規(guī)定的放射劑量范圍內(nèi)。根據(jù)正常組織耐受劑量表中查得視神經(jīng)及視交叉接收50GY的放療劑量，在5年中仍有5%的人可能會(huì)發(fā)生失明，故接收等效于常規(guī)劑量48GY，是在垂體腺瘤允許照射劑量范圍之內(nèi)，但也有發(fā)生雙目失明的可能性。關(guān)于患者目前雙目失明的原因，在鑒定書中已有明確的表述。放療前了解手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后復(fù)查頭部MRI，是為了明確腫瘤部位手術(shù)后的局部情況，以便在以后的隨訪觀察中有基本的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)作對(duì)比，評(píng)估對(duì)此次放射方案沒有影響。
2011年3月16日，原告XX再次對(duì)武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定內(nèi)容提出質(zhì)詢：腦組織、視交叉和垂體是在反應(yīng)組織還是晚反應(yīng)組織?晚反應(yīng)組織α/β值應(yīng)該取10GY還是應(yīng)該取3GY?α/β值取3GY時(shí)，計(jì)算的生物等效劑量是多少?
針對(duì)原告XX的質(zhì)詢意見，本院特于2011年5月9日前往武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)當(dāng)面咨詢。武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療專家作出答復(fù)：腦組織、視交叉和垂體是晚反應(yīng)組織，但垂體瘤屬于早反應(yīng)組織。垂體瘤取10GY，等效劑量為48GY是正確的，此次放療使用的是X刀，根據(jù)做的時(shí)候的放療計(jì)劃的精確度就足以保護(hù)其他組織。視交叉的取值為3GY是沒有問題的，但醫(yī)方的劑量是照到垂體瘤上的，而且是8GY的分劑量，這個(gè)劑量不是針對(duì)視交叉的，從放療計(jì)劃看是符合規(guī)定的。醫(yī)方治療的目的不是視交叉。
經(jīng)過上述質(zhì)詢和答復(fù)，原告XX對(duì)武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)作出的武醫(yī)鑒字(2010)080號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》不予認(rèn)可，于2011年4月26日向本院提交申請(qǐng)，要求就該醫(yī)療事件到湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。本院依程序移送鑒定材料后，湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)以“患方堅(jiān)持要求我會(huì)做醫(yī)療事故鑒定及醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，因我會(huì)只能做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”為由，于2011年6月24日作出了關(guān)于中止XX醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序的決定。
2011年7月4日，原告XX的委托代理人張敏向本院再次提出司法鑒定申請(qǐng)，同年8月25日，原告XX針對(duì)本案的鑒定問題出具書面《情況反映》，8月26日，被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院就本案的鑒定問題出具《關(guān)于不同意進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定的意見》的書面意見。
經(jīng)多番協(xié)調(diào)和溝通，雙方當(dāng)事人均同意進(jìn)行司法過錯(cuò)鑒定，故本院于2011年9月15日去函湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)要求終止XX醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)于同年10月14日作出終止決定。
2011年10月25日，原、被告雙方在本院達(dá)成協(xié)議，選擇武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所為本案的司法鑒定機(jī)構(gòu)，本院依程序?qū)㈣b定材料移送武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所進(jìn)行司法鑒定，該所于2011年12月2日以“鑒定中需涉及的理論知識(shí)專業(yè)性太強(qiáng)”為由將案卷退回。
2012年5月3日，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意，本院將該案移送湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，該中心經(jīng)審查認(rèn)為“委托項(xiàng)目超出我中心鑒定能力”而決定不予受理，于同年5月17日將該鑒定退回本院。
經(jīng)過溝通和協(xié)商，2012年8月11日，原、被告雙方同意變更鑒定委托事項(xiàng)并將案件再次移送至湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行司法鑒定。2013年9月18日，湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心