【正文】 每周抽查運(yùn)行病歷，存在問題及時反饋，同時建立科主任負(fù)責(zé)的科室病歷審查制度。 一、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 重視對中青年意識的培育及考核，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。 附錄 無 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案 制 度 內(nèi) 容 為了牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨，全面樹立和落實(shí)“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全有效，特制定我院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案。 后勤管理組組長：總務(wù)科科長 負(fù)責(zé)衛(wèi)生保潔、安全保衛(wèi)檢查。 醫(yī)療質(zhì)量安全教育要把重點(diǎn)放在不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識上，持續(xù)改 進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 附錄 無 醫(yī)療安全管理制度 制 度名稱： 醫(yī)療安全管理制度 制 度 內(nèi) 容 醫(yī)療服務(wù)的對象是病人，每個醫(yī)務(wù)人員必須樹立“人命關(guān)天”的責(zé)任感；白衣天使的榮辱感；成就事業(yè)的使命感。 每年不定期組織病案質(zhì)量培訓(xùn)。 附錄 無 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 制 度 內(nèi) 容 一、入院信息的確認(rèn) １．生命體征及病情的判斷確認(rèn)入院陪送方式 ２．入院指征 ３．聯(lián)系床位 二、治療前信息的確認(rèn) １．患者身份 ２．診斷及治療指征 ３．治療方案及治療耐受度 ４．治療實(shí)施者資質(zhì) ５．患方期望值及與患方的知情告知記錄 ６．特殊情況院方的審批 三、治療中信息的確認(rèn) １．與疾病預(yù)先情況判斷的差異 ２．治療方式危險性的判斷 ３．治療方式最佳性的判斷 ４．治療中患者生命體征、病情的變化 四、治療后信息的確認(rèn) １．病情變化 ２．療效的判定 ３．患方期望值的滿足度 ４．并發(fā)癥及不良事件的判定 五、出院信息的確認(rèn) １．出院指征 ２．出院手續(xù)的提交 ３．出院辦理流程的告 知 ４．隨訪時間、注意事項(xiàng)的告知 六、糾紛、差錯時信息的確認(rèn) １．及時采用合理措施盡可能控制患方損失的擴(kuò)大化 ２．及時向院方和科室負(fù)責(zé)人匯報避免事態(tài)的失控 ３．及時記錄相關(guān)信息 ４．妥善保全各種書證、物證等證據(jù) 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處理。 （四）會診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應(yīng)主管部門。 （ 3）開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。 （二）圍手術(shù)期管理 （ 1）術(shù)前準(zhǔn)備充分；術(shù)前談話詳細(xì)，知情到位；準(zhǔn)備充分。 ③ 按診療常規(guī)做好術(shù)后 處理。 （ 3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ① 建議?？凭驮\； ② 請上級醫(yī)師診視； ③ 收住院。其中臨床科室科主任（副主任）任質(zhì)量控制小組組長，護(hù)士長任副組長，質(zhì)控員由 1～ 2 名主治醫(yī)師以上（含主治 醫(yī)師）職稱人員和 1 名護(hù)士組成。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，主任由醫(yī)療質(zhì)量控制科科長兼任。 既 往 史 既往相關(guān)病史、藥物過敏史。各種處罰、獎勵落實(shí)到人。 不定期檢查各科質(zhì)控小組工作，不定期組織質(zhì)控員培訓(xùn)，及召開全院質(zhì)控員會議，對各科質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)、工作檢查及信息反饋。 就診時間 年、月、日（急、重、危者具體到分鐘）。以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 （ 5）每月與其余管理部門對全院臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小 結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 （二）首診醫(yī)師： （ l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷；建議專科門診就診；收住院。 ④ 注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 （ 4）根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。 （ 5）血液透析耗材復(fù)用管理規(guī)范。對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論、記 錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改簽字。 具體考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦法》。 科內(nèi)要安排定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并有針對性的對反復(fù)出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨(dú)學(xué)習(xí)。 在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。 對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行前瞻性研究，探索更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。 附錄 無 醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制 度 內(nèi) 容 定期開展全員性的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育活動，采取靈活多樣的教育方式進(jìn)行，確保教育活動收到實(shí)效。 院 感組組長：院感辦主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理檢查。 五、考核結(jié)果與科室績效掛鉤。 認(rèn)真對待病人的評價，積極迎接上級主管部門和有關(guān)部門定期對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合考評與評比，對綜合考評和評比的結(jié)果，特別是藥品價格、大型檢查收費(fèi)與陽性率、診次及住院費(fèi)用，以及主要單病種平均住院日和收費(fèi)水平，進(jìn)行公示，接受社會各界監(jiān)督，爭取讓政府、社會與醫(yī)院三方滿意。醫(yī)務(wù)科經(jīng)常性深入臨床、醫(yī)技科室，協(xié)調(diào)、組織、指揮醫(yī)療工作，把好質(zhì)量 關(guān)。 按照“質(zhì)量監(jiān)督檢查評價制度”及“科室綜合目標(biāo)考核方案”對醫(yī)療質(zhì)量、任務(wù)指標(biāo)等內(nèi)容全面考核，與科室績效掛鉤，用經(jīng)濟(jì)手段調(diào)控，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量全面提高。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科工作人員進(jìn)行檢查，出科病歷由終末病案質(zhì)控專家進(jìn)行檢查，質(zhì)控科每月總結(jié)反饋。 把職業(yè)道德教育與醫(yī)院質(zhì)量管理相結(jié)合。 麻醉科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 100%）、醫(yī)院感染管理檢查、護(hù)理質(zhì)量檢查。 （二） 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價管理體系考核各小組組長及職責(zé) 醫(yī)務(wù)管理組組長：醫(yī)務(wù)科主任 負(fù)責(zé)臨床科室（包括麻醉科）、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、臨床教學(xué)管理檢查?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療安全負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全管理工作；醫(yī)務(wù)人員按照職務(wù)、職責(zé)，分別對每一項(xiàng)醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，規(guī)范、高效地完成各項(xiàng)診療任務(wù)。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 每年對各科室質(zhì)控人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓(xùn)。 （十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認(rèn)真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，切實(shí)加強(qiáng)對患者病歷資料的規(guī)范管理。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理 （ 1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度。 （ 5）有形成份使用率 ≥90 ％以上。 （二）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的 注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。 （ 2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （ 2）急、 危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。 醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 （ 5）定期向全院通報醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程醫(yī)療質(zhì)量管理體系。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質(zhì)控科工作 崗位 管理 制度 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質(zhì)控科 ................................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 ................................................................................... 三 級質(zhì)控體系 ........................................................................................................ 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) ........................................................................................................ ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控條例 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī) 院門診病歷質(zhì)控條例 .............................................................