【正文】 ，對(duì)重要問題親自主持協(xié)調(diào)； 組織全員質(zhì)量培訓(xùn)，培育有醫(yī)院 特色的質(zhì)量文化； 在質(zhì)量管理體系運(yùn)行中，對(duì)重點(diǎn)部位參與監(jiān)控，保證醫(yī)療安全； 定期分析質(zhì)量形勢，解決存在問題，提高服務(wù)滿意度； 對(duì)質(zhì)量管理體系每年進(jìn)行評(píng)審，并不斷改進(jìn)。 每月 15 日前各考核小組將上月考核結(jié)果送醫(yī)院管理科辦公室進(jìn)行綜合評(píng)分。 門診部（痔瘡、輸液中心）：醫(yī)療質(zhì)量檢查（門診專業(yè)質(zhì)量檢查 55%+門診病歷質(zhì)量檢查 10%+門診部藥品使用管理檢查 35%）、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。 財(cái)務(wù)科分管人員：負(fù)責(zé)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)檢查、科室分配方案 。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 科室建立《醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本》，每月進(jìn)行一次醫(yī)療安全自查，醫(yī)院每季度組織一次醫(yī)療安全檢查，檢查應(yīng)有專門記錄，結(jié)果應(yīng)當(dāng)反饋。對(duì)各種違法違規(guī)行為，發(fā)生不良后果的，醫(yī)院實(shí)行責(zé)任追究制度。 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。 每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員進(jìn)行運(yùn)行質(zhì)量的督查。 全面掌握全院病案管理工作情況和存在問題；定期按《 ⅩⅩⅩⅩ 人民病歷書寫規(guī)范》對(duì)歸檔病歷、現(xiàn)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析存在問題并提出整改意見。 組織醫(yī)院病案質(zhì)量控制 專家每天對(duì)終末病案的評(píng)審檢查。 根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生主管部門不同時(shí)期的醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提出管理要求。 （三）抽查科室運(yùn)行病歷情況。 （十五）有醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)和專職人員，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案 ,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。 （七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù) 前討論制度，以確保手術(shù)安全。 質(zhì)量管理與改進(jìn)的相關(guān)制度 （一）首診負(fù)責(zé)制，首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。 有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)） （ 1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 （ 3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。 （三）輸血管理 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī) 療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無差錯(cuò)，具備為臨床 24 小時(shí)供血。 （ 2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點(diǎn)病人情況，熟悉科室搶救設(shè)施的使用；及時(shí)上報(bào)危重病人的診治情況。 （ 2）好轉(zhuǎn) —— ?？崎T診隨訪。 ② 用藥后注意觀察療效。 （ 2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。其考核內(nèi)容按過程分為： 門診醫(yī)療 （一）掛號(hào)、分診 （ 1）門診導(dǎo)醫(yī)處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。 ③ 危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小 時(shí)完成手術(shù)記錄。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 （ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （二）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 （ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會(huì)匯報(bào)。 （ 2）審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié) 中的關(guān)鍵過程進(jìn)行重點(diǎn)管理，如疑難、危重病人管理、圍手術(shù)期的管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應(yīng)檢測、有創(chuàng)診療操作管理等，使醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的診療方案進(jìn)行。由具備執(zhí)業(yè)資格的本院 醫(yī)師簽名。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 三級(jí)質(zhì)控：院級(jí)質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控科和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織院級(jí)質(zhì)控人員定期進(jìn)行全院醫(yī)療質(zhì)量督查，了解全院的醫(yī)療質(zhì)量；不定期召開醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議，通達(dá)和討論醫(yī)院的質(zhì)控情況；根據(jù)反饋結(jié)果和實(shí)際抽檢情況及時(shí)調(diào)整和修訂各種質(zhì)控指標(biāo)和制度；對(duì)各種處罰和獎(jiǎng)勵(lì)的審核、認(rèn)定； 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 醫(yī)院各環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查與經(jīng)濟(jì)掛鉤，負(fù)責(zé)獎(jiǎng)懲措施的實(shí)施督促及解釋工作。 定期抽查臨床科室終末質(zhì)量檢查對(duì)存在的問題，提出干預(yù)措施，讓其責(zé)任醫(yī)師整改，并向主 管院長或質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。每月對(duì)科室質(zhì)量控制效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，針對(duì)質(zhì)量缺陷，制定整改計(jì)劃。 缺手術(shù)記錄； 2特殊情況下由一助書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名； 2手術(shù)記錄未在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 2缺手術(shù)知情同意書、或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名； 2自動(dòng)出院患者缺患者（委托人）意見及簽名； 2缺交（接）班記錄； 2交接班記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成； 2缺轉(zhuǎn)出（入 ）院記錄； 2缺死亡討論記錄； 2病程記錄 48 小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄； 放棄搶救的患者無家屬同意及簽名或缺患者（委托人）意見及簽字； 3醫(yī)囑有涂改； 3有創(chuàng)檢查（治療）缺同意書或缺患者（委托人）簽名； 3有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名； 3危重病人缺高職人員查房記錄； 3疑難病歷缺高職人員查房記錄； 3缺出院（死亡）記錄； 3出院（死亡）記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成； 3產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印； 3缺乏對(duì)診斷、治療起決定性的輔助檢查報(bào)告； 病歷中 摹仿或替他人簽名； 4有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； 4病歷內(nèi)容有明顯涂改； 4病在缺頁或不完整； 4缺麻醉知情同意書缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字； 4尸檢記錄及家屬同意意見及簽字； 4病歷評(píng)分 80 分。 醫(yī)師簽名 可辨認(rèn)的全名。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 （ 2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。其主要職責(zé)是： （一）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。 （ 2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （ 10）按?？剖罩尾∪恕? （ 5） 48 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、大便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能及其它所需的檢查。 （三）病房主治醫(yī)師 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （ 8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。 ② 未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。 3 考核內(nèi)容及控制目標(biāo) 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。 病房醫(yī)療 （一） 24 小時(shí)內(nèi) （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 （四）治療措施 （ 1）藥物治療 ① 藥物選擇：制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；加強(qiáng)抗生素的合理使用。 （五）轉(zhuǎn)歸 （ 1）治愈 —— 出院，?？崎T診隨訪。 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程管理 （一）疑難、危重病人管理 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展技術(shù)、科研手術(shù)上報(bào)審批制度。 （ 3）術(shù)后處置良好，按?？菩g(shù)后診療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 （ 2）血液透析病人適應(yīng)癥認(rèn)定過程合理。 （ 5）藥物不良反應(yīng)上報(bào)和處理及時(shí)。 （ 4）學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)新開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)性、安全性、有效性和適宜性論證。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師施行手術(shù)的級(jí)別、項(xiàng)目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)施手術(shù)。 （十四）新開展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)應(yīng)實(shí)行上報(bào)審批制度，并組織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急搶救的預(yù)案。 （二）醫(yī)療查房現(xiàn)場查看規(guī)章制度落實(shí)情況和運(yùn)行質(zhì)量情況。并進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》、崗位責(zé)任制、職業(yè)道德的教育和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)為內(nèi)容的培訓(xùn)。 組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員每周對(duì)科室運(yùn)行病歷質(zhì)量的督查。 根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。 附錄 無 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制 度 內(nèi) 容 每年不定期組織質(zhì)量培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量意識(shí)。 向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的意見、要求和建議，加強(qiáng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理。 醫(yī)院重視醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行醫(yī)療法 規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，醫(yī)療安全教育，提高職工思想素質(zhì)；重視三基訓(xùn)煉和業(yè)務(wù)技術(shù)提高，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)成材；定期對(duì)醫(yī)療安全工作進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。 發(fā)生重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，科室應(yīng)對(duì)病人積極妥善處理，并在 24 小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告；延誤報(bào)告，造成不良后果，追究科室責(zé)任。 院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量教育活動(dòng)的開展。 總務(wù) 科科長：負(fù)責(zé)儀器設(shè)備檢查 、 負(fù)責(zé)信息管理檢查 。 不同部分有 臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量檢查 55%+臨床合理用藥檢查 35%+臨床教學(xué) 10%）、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。 四、考核方法 醫(yī)院管理科組織各考核小組人員在每月第二周到各科室進(jìn)行量化考核。 二、全面質(zhì)量管理的組織與領(lǐng)導(dǎo) 明確院長是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。根據(jù)院科兩級(jí)質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書，依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)技術(shù)知識(shí)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任或副主任主持，院辦公室具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施對(duì)各部門、各科室的指標(biāo)完成情況進(jìn)行半年或年終綜合考評(píng)，輔以必要的現(xiàn)場檢查。 抓好“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。各科室每月安排一次質(zhì)量教育會(huì)議，總結(jié)反饋上月科室質(zhì)量控制情況，安排下月質(zhì)量管理重點(diǎn)。 三、終末質(zhì)量管理 抓醫(yī)療工作效率指標(biāo)的全面完