【正文】 急、重、危者具體到分鐘）。 重要醫(yī)療制度的運行情況：首診負責制交接班制度、疑難危重病人討論制度、三級查房制度、會議制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制 度、病歷管理制度、臨床用血管理制度、新開展手術、重大手術、致殘手術上報審批制度、醫(yī)療事故責任追究制度。 不定期檢查各科質控小組工作，不定期組織質控員培訓，及召開全院質控員會議，對各科質控員進行質量培訓、工作檢查及信息反饋。 定期收集各質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室、質控過程中產生的問題和矛盾。各種處罰、獎勵落實到人。 附錄 無 3 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院運行病歷質控條例 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷質控條例 制 度 內 容 首頁信息未 填寫（空白）； 漏報傳染??； 缺入院記錄或由實習醫(yī)師代寫（含 24 小時內入、出院記錄， 24 小時內的入院死亡記錄）。 既 往 史 既往相關病史、藥物過敏史。切實推進醫(yī)療質量規(guī)范化管理，真正做到疾病診療過程規(guī)范、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、臨床用藥規(guī)范、臨床技術操作規(guī)范和三級質量管理規(guī)范。醫(yī)療質量管理委員會下設辦公室，主任由醫(yī)療質量控制科科長兼任。 （ 6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。其中臨床科室科主任（副主任）任質量控制小組組長，護士長任副組長，質控員由 1～ 2 名主治醫(yī)師以上（含主治 醫(yī)師）職稱人員和 1 名護士組成。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度等十三項醫(yī)療質量管理核心制度，確保醫(yī)療質量管理的正確實施。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應： ① 建議?？凭驮\； ② 請上級醫(yī)師診視； ③ 收住院。 （ 3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （ 6）待診病人在入院 1 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房 2 次。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼 續(xù)治療。 （ 3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：收住院；患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。 （三）入院后 1 周未確診者，必須 進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施， 2 周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。 ③ 按診療常規(guī)做好術后 處理。 （三）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。 （二）圍手術期管理 （ 1）術前準備充分；術前談話詳細，知情到位；準備充分。 （ 6）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應和輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。 （ 3）開展藥物不良反應監(jiān)測。 （ 2）開展的新技術、新業(yè)務符合國家有關法律、法規(guī)要求。 （四）會診制度：根據病情需要，組織科間、院內、院外會診，并按要求報批相應主管部門。 （十二）嚴格執(zhí)行交接班制度，危重搶救、重大手術、重點特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實，規(guī)范及時，交接雙方當面簽字。 重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予處理。 每年對新進入臨床的住院醫(yī)師進行醫(yī)療質量的教育培訓。 附錄 無 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 制 度 內 容 一、入院信息的確認 １．生命體征及病情的判斷確認入院陪送方式 ２．入院指征 ３．聯(lián)系床位 二、治療前信息的確認 １．患者身份 ２．診斷及治療指征 ３．治療方案及治療耐受度 ４．治療實施者資質 ５．患方期望值及與患方的知情告知記錄 ６．特殊情況院方的審批 三、治療中信息的確認 １．與疾病預先情況判斷的差異 ２．治療方式危險性的判斷 ３．治療方式最佳性的判斷 ４．治療中患者生命體征、病情的變化 四、治療后信息的確認 １．病情變化 ２．療效的判定 ３．患方期望值的滿足度 ４．并發(fā)癥及不良事件的判定 五、出院信息的確認 １．出院指征 ２．出院手續(xù)的提交 ３．出院辦理流程的告 知 ４．隨訪時間、注意事項的告知 六、糾紛、差錯時信息的確認 １．及時采用合理措施盡可能控制患方損失的擴大化 ２．及時向院方和科室負責人匯報避免事態(tài)的失控 ３．及時記錄相關信息 ４．妥善保全各種書證、物證等證據 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 病案質量管理委員會工作制度 制度名稱： 病案質量管理委員會工作制度 制 度 內 容 在院長領導下，全面負責醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學和科研。 每年不定期組織病案質量培訓。 附錄 無 醫(yī)療質量管理委員會工作制度 制度名稱： 醫(yī)療質量管理委員會工作制度 制 度 內 容 教育各級醫(yī)務人員樹立全員參與、全過程參與的質量意識，強化各級各類人員遵守崗位職責，執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范。 附錄 無 醫(yī)療安全管理制度 制 度名稱： 醫(yī)療安全管理制度 制 度 內 容 醫(yī)療服務的對象是病人，每個醫(yī)務人員必須樹立“人命關天”的責任感；白衣天使的榮辱感；成就事業(yè)的使命感。 診療活動實行三級醫(yī)師責任制和診療行為負責制。 醫(yī)療質量安全教育要把重點放在不斷增強醫(yī)務人員的質量安全意識上，持續(xù)改 進和提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。 醫(yī)務管理組分工： 醫(yī)務科主任：負責臨床科室醫(yī)療安全檢查； 醫(yī)務科分管干事：負責臨床教學檢查； 大外科主任：負責病理科、麻醉科專業(yè)質量檢查； 大內科主任：負責急診科、檢驗科專業(yè)質量檢查； 工會主席：負責康復 、理療 科專業(yè)質量檢查； 護理部副主任：負責口腔科專業(yè)檢查、體檢中心專業(yè)質量檢查； 藥事委辦公室主任、 臨床藥師、醫(yī)務科分管干事 ：負責超聲科 、藥劑科、放射影像中心專業(yè)質量檢查； 質量監(jiān)控組組長：質控辦主任 質控辦分管干事：負責臨床科室質量檢查； 質控辦分管干事：負責門診醫(yī)療質量檢查及門診病歷質量檢查； 臨床藥事管理組組長：藥事委主任 負責臨床合理用藥質量檢查、門診部藥品使用管理質量檢查。 后勤管理組組長：總務科科長 負責衛(wèi)生保潔、安全保衛(wèi)檢查。 體檢中心：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查 100%）、護理質量檢查。 附錄 無 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面質量管理實施方案 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院全面質量管理實施方案 制 度 內 容 為了牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和全心全意為人民服務的宗旨，全面樹立和落實“以人為本”的科學發(fā)展觀，不斷加強醫(yī)院管理，改善服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，進一步提高醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全有效，特制定我院全面質量管理實施方案。開展職業(yè)道德教育使醫(yī)務人員牢固樹立全心全意為人民服務的思想，在醫(yī)療服務活動中，同情病人、克服困難、盡職盡責、無私奉獻。 一、基礎醫(yī)療質量管理 重視對中青年意識的培育及考核，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。 二、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理 注重抓好首診負責、三基醫(yī)師查房、疑難病例討論、手術審批、術前討論、會診、危重病人搶救等十三項核心醫(yī) 療質量和醫(yī)療安全工作制度等環(huán)節(jié)質量的控制。 質控科每周抽查運行病歷，存在問題及時反饋，同時建立科主任負責的科室病歷審查制度。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。信息科每月統(tǒng)計分析，反饋臨床醫(yī)技科室，以保證診斷正確、及時，治 療有效、徹底，爭取用較低的費用、較短的療程解除病人的痛苦。 建立重大醫(yī)療事項請示報告制度，病房重點病人管理制度。 病歷書寫規(guī)范化。 將病人滿意與不滿意為標準推進質量的持續(xù)改進。 三、全面質量管理的主要工作與指標任務 健全醫(yī)院全面質量管理方案； 在醫(yī)院全面質量管理總體方案的統(tǒng)一指導下，形成符合本院工作實際的系列子方案，在主管院長的領導下，有負責部門的負責人具體組織實施。 每月第四周周二下午召開科主任例會一次，將考核結果進行反饋，促進醫(yī)療服務質量的持續(xù)改進。 口腔：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查 55%+臨床教學管理檢查 25%+門診病歷檢查 25%）、護理質量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。 護理組組長：護理部主任，負責護理質量檢查。 附錄 無 醫(yī)療服務質量管理體系量化考核方案 制度名稱： 醫(yī)療服務質量管理體系量化考核方案 制 度 內 容 一、指導思想 根據衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》及相關配套文件要求，為了加強醫(yī)院三級醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī) 療安全，特制定本院醫(yī)療質量評價管理體系的考核方案。 說明 本制度自制訂日起，每一年 修訂一次，修訂后經院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 各級醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療法規(guī)，執(zhí)行診療規(guī)范和各項醫(yī)療制度，技術精益求精，不斷提高技術素質和醫(yī)療服務能力。每月將質量檢查結果通過科主任會議、質控員會議或其它方式反饋科室，以其達到醫(yī)療質量的持續(xù)改進。 每月組織對醫(yī)療、醫(yī)技科室進行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全質量考核。 制訂本院病案管理制度，審定全院病歷的式樣，并監(jiān)督實施。 每月對運行病歷和終末病案的檢查情況進行總結、分析，提出整改方案。 根據各臨床科室的管理需求和要求，到臨 床科室講解有關醫(yī)療質量的規(guī)定。 （四）檢查科室終末病案情況。 4 監(jiān)測指標 入院診斷與出院診斷符合率 ≥95% 手術前后診斷