【正文】 、手背、手指和指縫 認(rèn)真揉搓雙手至少 15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚， 包括 指背、指尖和指 縫 掌心相對(duì) 手指并攏 相互揉搓 手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓交換進(jìn)行 掌心相對(duì)雙手交叉沿指 縫相互揉搓 右手握 住 左手 大 拇指 旋 轉(zhuǎn)揉搓 ， 交換進(jìn)行 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓交換進(jìn)行 將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行 必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗 在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干 雙手， 取適量護(hù)手液護(hù)膚 ↓ 流動(dòng)水沖凈 ↓ 更換手刷（重復(fù)上述動(dòng)作） ↓ 取滅菌手巾擦干雙手、雙臂 ↓ 取消毒液 35ml 于一掌心，均勻涂抹雙手、雙前臂 13 分鐘 ↓ 再次取消毒液 35ml 按六步洗手法搓擦雙手 至干 ↓ 雙手置胸前進(jìn)入手術(shù)室 5. 病人就診流程 來院病人及陪同人員 預(yù)檢分診處測(cè)體溫 非發(fā)熱、非感染性疾病病人 發(fā)熱病人（腋下體溫 ℃） 發(fā)熱門診醫(yī)生進(jìn)行排查（給呼吸道 感染病人發(fā)放口罩、指導(dǎo)正確佩戴，檢查 X線） 普通門診就診 排除傳染病的病人 醫(yī)學(xué)留觀病人 感染性疾病病人 留在醫(yī)院指定地點(diǎn)診治 監(jiān)測(cè)病例 疑似或確診病例 解除觀察 感染性疾病科 輕型人感染 H7N9 重型人感染 禽流感病人 H7N禽流感病人 回家 轉(zhuǎn)至其他病房 留院繼續(xù)治 就地診治 轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 傳染病的報(bào)告流程 首診醫(yī)師診斷患者為傳染病 填寫傳染病報(bào)告卡 登記傳染病登記簿 將傳染病報(bào)告卡送預(yù)防保健科 預(yù)防保健科管理人員審核報(bào)卡質(zhì)量無誤后 登記報(bào)告卡 按時(shí)限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 9. 換藥室 /檢查 室 /處置室 /治療室 環(huán)境清潔、消毒流程 換藥室 /檢查室 /處置室 /治療室 物品表面、地面、墻面日常采用濕式清潔 , 污點(diǎn)消毒 ,依據(jù)情況決定清潔、消毒頻次，抹布、拖布專區(qū)專用。 多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告、控制流程 有感染或疑似感染病人 病原學(xué)送檢 檢驗(yàn)科細(xì)菌室細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)陰性 細(xì)菌培養(yǎng)陽性 非多重耐藥 一般病人抗感染治療 多重耐 藥菌感染 院感科進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，填寫多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告單，與臨床醫(yī)生溝通，屬院內(nèi)感染及時(shí)上報(bào)。 13. 特殊感染的器械、器具的清洗、消毒流程 14. 霧化機(jī)、霧化罐清潔消毒流程被朊毒體污染的 診療器械、器具和物品，使用者應(yīng) 先浸泡于 lmol/ L 氫氧化鈉溶液內(nèi)作用 60min。 預(yù)防 銳器及用后的針頭直接放 入耐刺、防滲漏的利器盒中； 禁止手持銳器隨意走動(dòng)； 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，如因診療需要，注射針頭套針頭帽一定要單手操作，采用 “單手鏟入法 ” ； 禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器； 禁止將縫合針、刀片、針頭等銳利器具徒手傳遞 進(jìn)行侵襲性診療，護(hù)理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷； 丟棄的損傷性廢物無論是否使用均按損傷性廢物處理。 ③ 14歲以下兒童必須填寫家長(zhǎng)姓名和電話號(hào)碼。 各科室所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，分 類 收集，標(biāo)識(shí)清楚，有專人收集、運(yùn)送到醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，儲(chǔ)存時(shí)間不超過 2 天，禁止任何單位和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物 。醫(yī) 院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。內(nèi)鏡室醫(yī)護(hù)人員知曉。 沉降法按平均每皿的菌落數(shù)報(bào)告：cfu/（皿．暴露時(shí)間 ） ①室內(nèi)面積≤ 30m2，設(shè)內(nèi)、中、外對(duì)角線三點(diǎn)，內(nèi)、外點(diǎn)應(yīng)距墻壁 1m 處；室內(nèi)面積＞ 30 m2，設(shè)四角及中央五點(diǎn)，四角的布點(diǎn)位置應(yīng)距墻壁 1m 處。 90皿） 300000 級(jí) ② 手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、新生兒室、 燒傷 病房、重癥監(jiān)護(hù)病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤４ cfu／（１５ｍｉｎ ① 潔凈手術(shù)部、其它潔凈場(chǎng)所、非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室 、新生兒室、 燒傷 病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)等；物體表面菌落總數(shù)≤5cfu／ cm2。 五、 清潔用品的消 毒效果監(jiān)測(cè) 1 采樣時(shí)間 消毒后、使用前進(jìn)行采樣。 手術(shù)室主任、護(hù)士長(zhǎng)：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺(tái)次；本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。 ② 用無菌吸管吸取一定稀釋比例的中和后混合液 接種平皿，將冷至 40℃ ～ 45℃ 的熔化營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注 15mL～ 20 mL， 36℃ 177。采樣物體表面有 消毒劑殘留時(shí)，采樣液應(yīng)含相應(yīng)中和劑。 90 皿） 個(gè) /（ 30min178。 （ 九 ）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) —— 標(biāo)本采集方法 （采樣后必須盡快對(duì)樣品進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)，送檢時(shí)間不得超過 6h。醫(yī)院感染管理科人員知曉。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、 腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性 ≥5個(gè) /高倍視野，女性 ≥10個(gè) /高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。 ④ 院內(nèi)自查傳染病漏報(bào)將結(jié)果報(bào)分管院長(zhǎng)，必要時(shí)通報(bào)全院。 ② 訂正報(bào)告：對(duì)原報(bào)告的傳染病或疑似病人，應(yīng)在確診或排除 2小時(shí)內(nèi)訂正傳染病報(bào)告卡。 下送科室，存放在專用處置箱內(nèi)備用 消毒供應(yīng)中心處置 清潔毛巾清洗、消毒，懸掛晾干。污染嚴(yán)重時(shí)，可稍延長(zhǎng)浸泡時(shí)間。地巾或拖布清洗干凈，懸掛。 ② 省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后 組織專家進(jìn)行調(diào)查 確認(rèn) ① 發(fā)生 5例 以上醫(yī)院感染暴發(fā)； ② 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 ； ③ 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3人以上人身損壞后果。 物品按要求存放，不得將包裝破損、 失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 ③ 、 出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)和流行時(shí)，協(xié)助進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)控制措施，落實(shí)制度，分析感染的危險(xiǎn)因素。對(duì)法定傳染病，按《法定傳染病登記報(bào)告制度》的規(guī)定報(bào)告。 11. 接觸傳播 ： 病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導(dǎo)致的傳播。 11. 避免不必要的術(shù)前備皮，必須 備皮 時(shí)選擇不損傷皮膚的脫毛方法；嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚。 11. 導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)尿管；疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管。 保持三通清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。 建議保持氣管插管的氣囊壓力在 20cm水柱以上。 一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫計(jì)或血壓計(jì)等應(yīng)專用，用后及時(shí)清潔消毒，一次性物品必須一次性使用，杜絕重復(fù)使用現(xiàn)象。 治療車上物品應(yīng)擺放有序：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病 室 的治療車、換藥車應(yīng)配備速干手消毒劑。 6. 病房每天濕式清掃，一床一套，床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一巾，用后清潔消毒，干燥保存?zhèn)溆谩? (五 )、 外科手消毒應(yīng)遵循以下原則： a) 先洗手，后消毒。 1 在醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的貯存時(shí)間不得超過 2 天 ，貯存設(shè)備配備齊全，并應(yīng)定期消毒和清洗。 在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對(duì)工作，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一律不得使用，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量懷疑時(shí)，應(yīng)停止使用并報(bào) 設(shè)備科 監(jiān)測(cè)處理。 1 嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢物，生活 垃圾裝黑色袋，醫(yī)療廢物裝黃色袋， 分類存放，按規(guī)定進(jìn)行無害化處理 。如 接觸 隔離、空氣隔離、飛沫隔離 。 （三） 不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防 接觸隔離：接觸經(jīng)接觸傳播疾病如 腸道 感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 還應(yīng) 采取接觸傳播的隔離與預(yù)防。 1 凡手術(shù)、分娩、內(nèi)鏡等診療前應(yīng)進(jìn)行抗 HIV、抗 HCV、 HBsAg、 ALT、抗 TP 等篩查，結(jié)果陽性者嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。 一次性無菌物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面 20cm、距天花板 50cm、距墻 5cm。 1 設(shè)置兩種以上的污物袋，黑色袋裝生活垃圾、黃色袋 裝醫(yī)療廢物。 b) 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。 ⒎ 治療室、病房、衛(wèi)生間等拖把應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，用后分開清洗，每日用消毒液浸泡消毒處理后，懸掛晾干備用。 各種治療、 護(hù)理 及換藥操作按 清潔 傷口、感染傷口、隔離傷口 依次 進(jìn)行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（ 診室 或病 室 ）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；特殊感染性敷料應(yīng)放在黃色防 滲漏的污物袋內(nèi)及時(shí)焚燒處理。 該病人如去其它部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的物品需清潔消毒或滅菌。 吸痰 時(shí) 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。 患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管 浸入 水中。 12. 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不提倡頻繁更換導(dǎo)尿管。 12. 進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)備、設(shè)施應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。 12. 隔離 ： 采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。 ③ 、 按要求對(duì)疑似或確 診 醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。 ④ 、 執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離措施。 負(fù)責(zé)全院循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī) 照射強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)， 防止醫(yī)院感染的發(fā)生。 在 24小時(shí) 內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。 空氣消毒前，先對(duì)室內(nèi)物表、地面濕式清潔，關(guān)閉門窗，使用空氣消毒機(jī)或紫外線燈照射消毒。 ↓ 漂洗 用流動(dòng)水沖洗洗滌后的器械、器具和物品上的殘留物 ↓ 終末漂洗 用軟水、純化水或蒸餾水對(duì)漂洗后的器械、器具和物品進(jìn)行最終處理。 處置完成后，對(duì)浸泡桶清潔，表面擦拭消毒，晾干備用。對(duì)一人患兩種或兩種以上傳染病者每種病例報(bào)一張卡。 （七） 法律法規(guī) 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 （ 自 2021年 12月 1日起 實(shí)施 ） 本規(guī)范 規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)等。 有床位臨床科室醫(yī)護(hù)人員知曉。責(zé)任科室 ： 醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系電話 3847 《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（ 2021 年版）的通知》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)【 2021】 100 號(hào) ；） 為 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視內(nèi)鏡消毒工作，將內(nèi)鏡消毒質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和監(jiān)督。若樣品保存在 0— 4℃條件時(shí)，送檢時(shí)間不得超過 24h。 90 皿） 1000 級(jí) 10000 級(jí) Ⅲ 一般潔凈手術(shù)室 2 個(gè) /（ 30min178。 ： 充 分震蕩采樣管后，取不同稀釋數(shù)倍的洗脫液 接種平皿，將冷至 40℃——45 ℃的熔化營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基每皿傾注 1520ml， 36℃177。1 ℃ 恒溫箱培養(yǎng) 72h， 計(jì)數(shù)菌落數(shù)；懷疑與醫(yī)院感染 暴 發(fā)有關(guān)時(shí)，進(jìn)行目標(biāo)微生物的檢測(cè)。 檢驗(yàn)。 注意事項(xiàng) 采樣后 4h 內(nèi)檢測(cè)。 ： ①規(guī)則物體表面 物體表面菌落總數(shù)（ cfu/cm2)= ②小型物體表面的結(jié)果計(jì)算，用 cfu/件表示。 90皿） 10000級(jí) 100000 級(jí) Ⅳ 準(zhǔn)潔凈手術(shù)室 5 個(gè) /（ 30min178。 ： 未采用潔凈技術(shù)凈化空氣的房間采用沉降法。從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的 醫(yī)務(wù) 人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)