【正文】 托輥支架更換處理過程中，焊工李建偉被卷入皮帶機尾部導(dǎo)致死亡。直接原因：，遇火源發(fā)生燃燒；、電焊工陶某違反“十不燒”規(guī)定，在液壓管道上未經(jīng)點檢員現(xiàn)場確認與監(jiān)護的情況下，在液壓管道上盲目動火。雙方到粗軋操作臺進行“三方確認”掛卡，將E1AWC閥臺油管閥門關(guān)閉，施工前辦理了動火證進行現(xiàn)場確認后即開始作業(yè)。點檢員在安全交底前未對作業(yè)環(huán)境存在的危險源進行辨識，也未與檢修方、操作方共同對斷電設(shè)備進行確認和掛牌是造成事故的主要原因。整改措施：規(guī)范南疆公司調(diào)試作業(yè)流程，細化調(diào)試作業(yè)方案，加強票據(jù)管理，強力推進本部《跨區(qū)域、多項目交叉作業(yè)安全管理》、《危險作業(yè)管理辦法》等制度，從體系上提升南疆公司的安全管理能力。二、企業(yè)主要創(chuàng)新活動，走開放式自主集成創(chuàng)新道路堅持技術(shù)領(lǐng)先原則是寶鋼立業(yè)的基礎(chǔ)，追求新技術(shù)，不遺余力的保持并擴展品種質(zhì)量的領(lǐng)先優(yōu)勢，是寶鋼的長期追求。各單位技術(shù)中心與研究院緊密協(xié)同，由研究院實施資源統(tǒng)籌和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。針對特殊產(chǎn)品訂立了保密制度，該制度對產(chǎn)品涉及的專利申請、技術(shù)秘密申報認定和公開發(fā)表文章的保密審查都作了明確的規(guī)定。一是堅持產(chǎn)品出口美國、德國、日本等發(fā)達國家，與發(fā)達國家的先進企業(yè)競爭，不斷提高產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷提高寶鋼品牌的國際知名度。以“職工素質(zhì)工程”為載體，從“咨詢與指導(dǎo)、實驗與研究、共享與交流、競賽與比武、轉(zhuǎn)化和推介”等多個角度，廣泛深入的開展群眾性經(jīng)濟技術(shù)創(chuàng)新活動，設(shè)立了“寶鋼員工創(chuàng)新活動日”（每年5月19日）。最后，寶鋼的人才戰(zhàn)略和全員創(chuàng)新文化也是創(chuàng)新的基礎(chǔ)，具備專業(yè)素質(zhì)的研發(fā)團隊群是寶鋼持續(xù)開展技術(shù)創(chuàng)新的重要保證。對設(shè)備材料拆裝步驟及安全注意事項進行專項培訓教育。20:57鄒正顯發(fā)現(xiàn)2爐有煙氣反串情況，向鐘正位匯報。五、事故防范及整改措施（一）加強生產(chǎn)管理和設(shè)備管理，設(shè)備或系統(tǒng)性檢修完成后，必須經(jīng)過靜態(tài)試驗，有合理的數(shù)據(jù)支撐后才能進行動態(tài)試驗，靜態(tài)試驗不合格情況下，禁止下達設(shè)備啟動試運行指令；（二）加強值班管理，值班人員必須起到值班作用，值班人員自身不能確定的問題必須及時匯報；（三）明確作業(yè)區(qū)管理職責劃分，大型設(shè)備和系統(tǒng)性啟停必須由主管生產(chǎn)的管理人員或作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一負責人下達指令；（四）大型設(shè)備和系統(tǒng)試運行，生產(chǎn)技術(shù)專業(yè)和設(shè)備專業(yè)管理人員必須同時參與，試運行前應(yīng)制定試運行方案，充分考慮有可能出現(xiàn)的問題影響并在方案中制定應(yīng)急措施；（五）加強對崗位職工的培訓，內(nèi)容包括安全作業(yè)指導(dǎo)書、聯(lián)系匯報制度、應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急處置措施等，并對培訓進行考核、評估、記錄，最終達到培訓目標；（六）轉(zhuǎn)變管理觀念，加強隱患管理，系統(tǒng)排查作業(yè)過程中人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)，并制定相應(yīng)整改措施，從管理上規(guī)避風險；（七）增加煙道承壓能力，在煙道上增加防爆片。（二）直接經(jīng)濟損失暫時無法統(tǒng)計。作業(yè)區(qū)排渣安全聯(lián)鎖系統(tǒng)不完善。（十）對丁班當月安全績效考核否決。（二）直接經(jīng)濟損失人還未出院。約15點40分，正處于交接班時候，由于礦石很堵，布料小車兩側(cè)卸料口很快就堆起來了，為了能順利交接班，為下一個班生產(chǎn)創(chuàng)造條件，遂立即開始清理布料小車下料口的積料。三、事故性質(zhì)生產(chǎn)安全責任事故。一、事故概述事故發(fā)生時間：2008年5月12日11時10分；事故發(fā)生單位：施工承包單位：湖南常德五強物業(yè)管理有限公司（以下簡稱五強物業(yè)公司）；施工分包單位：常德百佳園林建設(shè)有限責任公司（以下簡稱百佳園林公司）；事故發(fā)生地點：望城縣橋驛鎮(zhèn)黑麋峰電站專用公路5KM+400M處（從山下門衛(wèi)欄桿起算）；黑麋峰電站二期綠化項目建設(shè)單位：五凌電力有限公司；黑麋峰電站二期綠化項目監(jiān)理單位：中國水利水電建設(shè)工程咨詢中南公司（以下簡稱中南監(jiān)理公司）；事故類別: 車輛傷害；人員傷亡情況：死8人、傷13人（見附件三）；直接經(jīng)濟損失： （見附件四）。合同采取總價承包方式，總價款為1996萬元。（九）作業(yè)區(qū)各級管理人員加強對生產(chǎn)現(xiàn)場安全設(shè)施的檢查、監(jiān)管，禁止任何人隨意拆除安全防護設(shè)施，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴肅考核。近期礦石含泥量大、大塊礦石及雜物較多，礦石皮帶下料口頻繁堵塞，增加了作業(yè)人員清理工作量，勞動強度較大，造成崗位人員疲勞作業(yè)。按照“黨政同責、一崗雙責”原則，高壓溶出區(qū)區(qū)長雷超、黨支部副書記李專陽對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，根據(jù)《事故事件管理制度》，分別扣款400元。（二）間接原因八冶檢修人員安全意識淡薄，未做好防范措施。（六）副主任工程師楊帆，技術(shù)員黃學標、張建錳，安全員彭永兵，監(jiān)管不到位，每人處以200元經(jīng)濟處罰。13:42黃孝坤聯(lián)系電工姚翰云切斷1爐冷渣機、冷灰機、輸渣皮帶、輸渣斗提及渣倉除塵器的電源，準備滅火；13:43何國建通知黃孝坤排渣閥KV1107A/B及KV1105A/B已經(jīng)關(guān)閉；13:44姚翰云告知黃孝坤電源已經(jīng)切斷；現(xiàn)場蔣明亮、韓國波組織滅火；13:50火情已經(jīng)控制住，現(xiàn)場已無火焰； 13:51消防車到達現(xiàn)場參與撲滅剩余燃燒煤渣； 14:10現(xiàn)場著火點已經(jīng)全部撲滅，消防隊撤離現(xiàn)場。保衛(wèi)部對占道施工監(jiān)管不足。四、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及事故等級（一）人員傷亡 無人員傷亡情況。17:45陶冠諺對2增壓風機啟動前進行檢查，17:50向鄒正顯匯報2增壓風機具備啟動條件，并于17:55合閘啟動成功,空負荷運行至19:49，2增壓風機各參數(shù)正常，陶冠諺向司爐工及值班長進行了匯報。（二）直接經(jīng)濟損失醫(yī)療費用500余元。首先，長期一貫堅持技術(shù)領(lǐng)先的原則是驅(qū)動企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新活動的重要動力，也是形成差異化競爭優(yōu)勢的根本。寶鋼積極推進員工培訓。技術(shù)人員的成長按照“協(xié)理—區(qū)域師—主任師—首席師”的途徑發(fā)展；同時，調(diào)整了核心專業(yè)人才的物質(zhì)利益格局和管理與被管理關(guān)系，極大了調(diào)動了高層次核心技術(shù)創(chuàng)新人才的積極性。2007年，寶鋼頒布實施《知識產(chǎn)權(quán)戰(zhàn)略藍本》，標志著公司由知識產(chǎn)權(quán)向戰(zhàn)略運作轉(zhuǎn)變。目標是建立共有技術(shù)領(lǐng)域、共同志向、共同利益，相互協(xié)同的穩(wěn)定團隊，確保核心產(chǎn)品和關(guān)鍵技術(shù)持續(xù)領(lǐng)先，培養(yǎng)世界領(lǐng)先的自主創(chuàng)新技術(shù)，培育出國際級的世界領(lǐng)軍人才。寶鋼實行董事會工作制度，董事會處于公司制度的核心地位，董事會緊緊圍繞《公司章程》行使職權(quán)。事故原因正由當?shù)匕踩O(jiān)管部門組織調(diào)查中。11：25左右，點檢員高耀華在巡檢過程中發(fā)現(xiàn)馬彬一人昏倒在燒結(jié)機北側(cè)中部攝像頭旁的窗戶平臺上（離地面高度4m左右，寬度40cm），當即爬上平臺，發(fā)現(xiàn)馬彬手中握有電線。但根據(jù)《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》和寶鋼股份煤氣檢修規(guī)定，煤氣管道盲板必須有明顯標識；寶冶公司擅自將項目主體工程違規(guī)轉(zhuǎn)包給天騰公司，違反了《梅鋼公司三加壓站8萬立方米煤氣柜改造項目》合同之規(guī)定“未經(jīng)甲方同意，乙方不得將承包項目的任何部分分包，也不得將全部項目肢解以后以分包的名義進行轉(zhuǎn)包”的約定和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》總承包單位必須自行完成主體結(jié)構(gòu)的施工的規(guī)定。九、寶檢公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故2000年3月6日夜間0：42，寶檢公司四名職工進入1580 機組粗軋E2立輥底部進行拆除油缸管道法蘭的作業(yè)。整改措施：立即將事故通報下發(fā)各單位，要求組織全員學習，吸取事故教訓，開展事故舉一反三。事故原因：由于真空鋁料斗內(nèi)存在聚集的氮氣，周異龍對氮氣的危險性認識不足，在密封閥提升后未經(jīng)安全確認及采取任何防范措施的情況下貿(mào)然進入與真空鋁料斗相連通的接料斗內(nèi)進行檢查。各單位要認真吸取教訓，完善安全管理方式，真正做到有效評估風險、有效落實控制措施，做到舉一反三。討論區(qū)隊、班組長違章指揮、違章作業(yè)的根源，并將基層管理人員、專業(yè)技術(shù)人員開展崗位安全觀察工作納入績效考評。寶鋼股份要對自制設(shè)備和工器具進行全面檢查評估，對自制設(shè)備本身和使用該設(shè)備作業(yè)過程進行危險源辨識、風險評價，制定落實控制措施。，處于不穩(wěn)定狀態(tài)，使用前又未檢查確認，最終在作業(yè)過程中移動作業(yè)平臺發(fā)生傾倒是造成本起事故的主要原因。事故詳細原因正在進一步調(diào)查中。三、事故經(jīng)過：2014年2月26日上午9：45分，南通三建施工人員5人對二煉鋼主廠房2＃氣樓實施清灰作業(yè)，當日下午15點20分左右，作業(yè)到2＃氣樓北部端部時，南通三建作業(yè)人員王繼勛（男 48歲），從主廠房2氣樓屋面板突然塌陷斷裂處，墜落至八層平臺副氧槍小車平臺上（相對高度約8米）。各單位要吸取此次事故教訓，組織梳理區(qū)域內(nèi)存在的危險源、風險措施，規(guī)范標準化作業(yè)。8：45左右，熊偉濤等三人先到點火爐爐頂關(guān)閉兩排點火燒嘴球閥，在確認點火爐熄火后,，熊偉濤在未確認電動蝶閥關(guān)閉及未實施管道吹掃的情況下，直接啟動電動眼鏡閥操作按鈕實施切斷作業(yè)。防范措施：1．組織全員（包括協(xié)力單位）重新學習公司“三方確認掛牌”制度，舉一反三，吸取事故教訓，教育員工有權(quán)拒絕違章指揮、強令冒險作業(yè)，對未嚴格落實三方停電掛牌制度的作業(yè)，任何一方都必須予以拒絕，進一步強化三方對停電掛牌制度的執(zhí)行力。11：20左右，在割除了蝶閥螺栓同時，施工人員也將蝶閥前的封堵盲板（此盲板于2011年4月23日，結(jié)合12萬立方米煤氣柜檢修，由梅山設(shè)備公司動能站組織封堵）法蘭上的20顆螺栓拆除了19顆，隨后施工人員離開了現(xiàn)場吃午飯。點檢人員、現(xiàn)場檢修人員對液壓系統(tǒng)及泄壓功能不了解，危險源辨識不足是事故的原因之一。加強現(xiàn)場檢修安全監(jiān)督管控，推行可視化看板。集團公司安監(jiān)部：這起事故反映出點檢員缺乏高壓電氣安全常識，沒有嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，也反映出現(xiàn)場沒有嚴格執(zhí)行高壓電氣管理監(jiān)管制度。在規(guī)劃期內(nèi)，開展研發(fā)管理的創(chuàng)新，實施科研大項目經(jīng)理制，對重點項目進行重點資源配置，促進取向硅鋼、超高強汽車板、梅鋼冷軋工程自主集成等重點項目的突破。2007年以來，寶鋼與40多家高校展開科學研究項目合作，合作經(jīng)費逾億元。寶鋼每年都組織“知識產(chǎn)權(quán)保護”專題活動，組織不同層面的知識產(chǎn)權(quán)培訓，使管理者和員工全面理解知識產(chǎn)權(quán)活動的內(nèi)涵，從而帶動寶鋼知識產(chǎn)權(quán)管理水平的提升。三是嚴格按照國際領(lǐng)先的標準組織生產(chǎn)，依照過硬的產(chǎn)品質(zhì)量和持續(xù)技術(shù)創(chuàng)新，贏取市場競爭優(yōu)勢。在取向硅鋼領(lǐng)域，寶鋼于2008年自主研發(fā)并成功生產(chǎn)出第一卷合格的取向硅鋼。10時左右，王華強等三人趕到現(xiàn)場，用車輛將徐東生送至文山市人民醫(yī)院救治，經(jīng)診斷，其右腳腳拇指外傷，指甲蓋部分斷裂，未骨折。（三）分解蒸發(fā)區(qū)安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責任。22:41陶冠諺檢查中發(fā)現(xiàn)水平煙道（脫硫塔對面）有斷紋，正下方有磚塊脫落，并向鐘正位進行匯報。（三）領(lǐng)導(dǎo)責任者：熱電動力區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長白楊對大型設(shè)備試運行管理不到位、未到現(xiàn)場進行注意事項告知，對員工操作技能培訓不到位，對該起事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，扣除500元績效獎；熱電動力區(qū)設(shè)備副區(qū)長蒲自華對大型設(shè)備試運行管理不到位、未到現(xiàn)場進行注意事項告知，對員工設(shè)備性能培訓不到位，對該起事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，扣除500元績效獎；熱電動力區(qū)區(qū)域負責人鐘圓對大型設(shè)備試運行管理不到位、未到現(xiàn)場進行注意事項告知，對員工操作技能培訓不到位，對該起事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，扣除500元績效獎；熱電動力區(qū)黨支部書記張營三，對該起事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，扣除1000元績效獎；熱電動力區(qū)區(qū)長黃江，對該起事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，扣除1000元績效獎。（四）路面出現(xiàn)泥沙時及時清掃。（二）對氣化爐上渣斗排渣閥與下渣斗排渣閥閥位掛連鎖，下渣斗排渣閥KV1107A/B、放空閥在開位時，上渣斗排渣閥KV1105A/B將無法打開；（聯(lián)系能管中心改程序、掛聯(lián)鎖；3臺氣化爐排渣系統(tǒng)已做好，排灰和進煤單元還在整改中，包括對氧氣管上的壓力與切斷閥做聯(lián)鎖）。八冶人員用手拉葫蘆吊住除渣機的下部，行車工何勇用行車吊住除渣機的上部，八冶柏銀強、田茂嶙將除渣機所有螺栓全部拆完后，進行吊裝作業(yè)，但在吊裝過程中，除渣機沒有正常吊起來，兩人走出渣坑，商量檢修方案，兩人經(jīng)商討后，兩人再次進入渣坑檢查除渣機未能正常吊起的原因；在檢查過程中，除渣機突然松動，出渣口的煤渣掉落進水里，產(chǎn)生蒸汽燙傷八冶柏銀強、田茂嶙，柏銀強跑出渣坑立即呼救。（四）涉及到跨班組檢修的，接班人員必須對檢修進行安全確認。15點46分左右，李林喜、張騎相繼到達化灰機休息室，查看傷員情況后，此時，因調(diào)度室聯(lián)系的車輛一直沒有回復(fù)，經(jīng)現(xiàn)場人員協(xié)商，作業(yè)區(qū)決定自行駕車將傷員送往醫(yī)院，直到15點55分生產(chǎn)調(diào)度室柳燕飛通過手機打電話回來詢問事故發(fā)生情況，李林喜在進行簡短情況告知后并反饋不用再聯(lián)系車輛了，作業(yè)區(qū)自行駕車送傷員就醫(yī)。（二）作業(yè)區(qū)修訂完善作業(yè)指導(dǎo)書，明確礦石皮帶安全作業(yè)及操作要求，組織開展崗位危險有害因素辨識，制定行之有效的安全防護措施，并督促、教育崗位人員認真執(zhí)行。經(jīng)營范圍：物業(yè)管理、園林綠化的設(shè)計施工等，取得了湖南省建設(shè)廳發(fā)證的園林綠化二級資質(zhì)（資質(zhì)證書編號：湘園綠資0105），公司無專門安全管理機構(gòu)。公司法定代表人：徐國權(quán)，所在地：常德市鼎城區(qū)石板灘鎮(zhèn)毛粟崗村，注冊資本：人民幣200萬元，電站二期綠化工地項目負責人：劉光祥、現(xiàn)場負責人：劉勇；公司經(jīng)營范圍：園林綠化的設(shè)計、施工等；2007年7月進行了年審，經(jīng)營范圍：可在省內(nèi)承包20公傾以下城市園林綠化工程等。（四）面對礦石復(fù)雜、堵塞頻繁的現(xiàn)象，作業(yè)區(qū)加強對各下料的整改及礦石配比的摸索，減少礦石堵塞現(xiàn)象。16:40分到達醫(yī)院，經(jīng)止血處理、傷口包扎、拍片觀察后，18:02分醫(yī)生告知檢查結(jié)果：本次事故造成左手五個手指軟組織均受到損傷，其中中指輕微骨裂。（六）加強作業(yè)人員及相關(guān)人員的安全教育培訓，提高員工安全意識。01:53時熔鹽爐甲班主操張毅打電話給高壓溶出區(qū)甲班值班長鄒長青匯報，01:55時張光春打電話給值班長鄒長青匯報，02:00時鄒長青到現(xiàn)場后將現(xiàn)場情況匯報給高壓溶出區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)陸曉磊，并于02:06時聯(lián)系施工方負責人劉明輝，叫他聯(lián)系人來把傷員送醫(yī)院；高壓溶出區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)陸曉磊立即趕赴現(xiàn)場，02:06時陸曉磊到達現(xiàn)場看見八冶兩人被燙傷，并聯(lián)系八冶的隊長劉明輝將兩人送去文山市醫(yī)院進行治療。（已申報計劃，材料到后能管中心負責整改）六、事故責任認定及處理意見 根據(jù)公司事故“四不放過”原