【正文】 脹變形開裂”事故調(diào)查報(bào)告一、事故經(jīng)過2月3日中班接班時(shí)2增壓風(fēng)機(jī)出口擋板不能動(dòng)作正在檢修，設(shè)備副區(qū)長蒲自華安排待出口擋板檢修完畢后啟動(dòng)2增壓風(fēng)機(jī)試運(yùn)行。19:49鐘正位收到陶冠諺2增壓風(fēng)機(jī)空負(fù)荷運(yùn)行各參數(shù)正常的匯報(bào)后，向鄒正顯下達(dá)將1增壓風(fēng)機(jī)負(fù)荷緩慢切換至2增壓風(fēng)機(jī)的指令。鐘正位接到匯報(bào)后，現(xiàn)場查看后判斷為風(fēng)機(jī)停運(yùn)時(shí)間長，做功可能不足，向值班領(lǐng)導(dǎo)徐付洪匯報(bào)這一情況，并建議運(yùn)行幾分鐘觀察情況。22:41陶冠諺檢查中發(fā)現(xiàn)水平煙道（脫硫塔對面）有斷紋，正下方有磚塊脫落，并向鐘正位進(jìn)行匯報(bào)。二、事故原因分析（一）直接原因熱電動(dòng)力區(qū)崗位人員對鍋爐及附屬設(shè)備試運(yùn)行相關(guān)參數(shù)分析不到位，未確認(rèn)試運(yùn)行的2增壓風(fēng)機(jī)電流情況，盲目倒開，鍋爐總煙道承受過高的壓力沖擊，造成煙道墻體鼓包蠕脹變形直至開裂。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失；；煙道后期拆除和修復(fù)費(fèi)約41萬元；合計(jì)46萬元。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）直接責(zé)任者：熱電動(dòng)力區(qū)乙班司爐工鄒正顯，對鍋爐輔機(jī)監(jiān)視操作技能存在欠缺，意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)盤不力，盲目操作。（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：熱電動(dòng)力區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長白楊對大型設(shè)備試運(yùn)行管理不到位、未到現(xiàn)場進(jìn)行注意事項(xiàng)告知，對員工操作技能培訓(xùn)不到位，對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除500元績效獎(jiǎng)；熱電動(dòng)力區(qū)設(shè)備副區(qū)長蒲自華對大型設(shè)備試運(yùn)行管理不到位、未到現(xiàn)場進(jìn)行注意事項(xiàng)告知，對員工設(shè)備性能培訓(xùn)不到位，對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除500元績效獎(jiǎng)；熱電動(dòng)力區(qū)區(qū)域負(fù)責(zé)人鐘圓對大型設(shè)備試運(yùn)行管理不到位、未到現(xiàn)場進(jìn)行注意事項(xiàng)告知，對員工操作技能培訓(xùn)不到位，對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除500元績效獎(jiǎng)；熱電動(dòng)力區(qū)黨支部書記張營三，對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除1000元績效獎(jiǎng)；熱電動(dòng)力區(qū)區(qū)長黃江，對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除1000元績效獎(jiǎng)。二、事故原因分析（一）直接原因路面石子和堿導(dǎo)致車輛側(cè)滑。技術(shù)中心針對道路交通安全知識(shí)的教育培訓(xùn)力度不夠。（三）事故等級三級。（四）路面出現(xiàn)泥沙時(shí)及時(shí)清掃。案例四燃?xì)庵苽鋮^(qū)“3二、事故原因分析（一）直接原因 監(jiān)盤副操何國建誤操作。三、事故性質(zhì)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（二）對氣化爐上渣斗排渣閥與下渣斗排渣閥閥位掛連鎖，下渣斗排渣閥KV1107A/B、放空閥在開位時(shí)，上渣斗排渣閥KV1105A/B將無法打開；（聯(lián)系能管中心改程序、掛聯(lián)鎖；3臺(tái)氣化爐排渣系統(tǒng)已做好，排灰和進(jìn)煤單元還在整改中，包括對氧氣管上的壓力與切斷閥做聯(lián)鎖）。（三）副區(qū)長楊文敬，對此次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。（七）值班長黃孝坤，作為當(dāng)班生產(chǎn)第一責(zé)任人，對此次事故負(fù)有主要責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。案例五高壓溶出區(qū)“4八冶人員用手拉葫蘆吊住除渣機(jī)的下部，行車工何勇用行車吊住除渣機(jī)的上部，八冶柏銀強(qiáng)、田茂嶙將除渣機(jī)所有螺栓全部拆完后，進(jìn)行吊裝作業(yè)，但在吊裝過程中，除渣機(jī)沒有正常吊起來，兩人走出渣坑，商量檢修方案，兩人經(jīng)商討后，兩人再次進(jìn)入渣坑檢查除渣機(jī)未能正常吊起的原因；在檢查過程中，除渣機(jī)突然松動(dòng)，出渣口的煤渣掉落進(jìn)水里，產(chǎn)生蒸汽燙傷八冶柏銀強(qiáng)、田茂嶙，柏銀強(qiáng)跑出渣坑立即呼救。八冶受傷人員柏銀強(qiáng)、田茂嶙送到文山市醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷柏銀強(qiáng)手腕、膝蓋被燙傷，屬于輕傷，田茂嶙雙臂、面部被燙傷。監(jiān)護(hù)人員對檢修工作未進(jìn)行安全確認(rèn)。（三）事故等級三級。（四）涉及到跨班組檢修的，接班人員必須對檢修進(jìn)行安全確認(rèn)。由八冶建設(shè)安裝有限公司負(fù)責(zé)承擔(dān)柏銀強(qiáng)、田茂嶙醫(yī)療費(fèi)用及其他所有費(fèi)用。按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則，高壓溶出區(qū)設(shè)備副區(qū)長劉漢銀對事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、安全員劉遠(yuǎn)陽對事故負(fù)有直接管理責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》，分別扣款400元、200元。先清理南側(cè)下料口，之后清理北側(cè)下料口，北側(cè)下料口清理完成后從布料小車上下來，由于礦石太粘，從下料口清理出來的礦石均是較大的塊狀，不能直接落到均化庫內(nèi)，全部堆在格柵上，看到這一現(xiàn)象立即開始清理格柵上的塊狀礦石，因擔(dān)心清理過程中腳下踩空卡到鋼條里，清理時(shí)就將左手抓在小車鋼軌上,用腳踩堆積在格柵上的積料，使踩掉的礦石直接落到均化庫內(nèi)。15點(diǎn)46分左右，李林喜、張騎相繼到達(dá)化灰機(jī)休息室，查看傷員情況后，此時(shí)，因調(diào)度室聯(lián)系的車輛一直沒有回復(fù)，經(jīng)現(xiàn)場人員協(xié)商，作業(yè)區(qū)決定自行駕車將傷員送往醫(yī)院，直到15點(diǎn)55分生產(chǎn)調(diào)度室柳燕飛通過手機(jī)打電話回來詢問事故發(fā)生情況，李林喜在進(jìn)行簡短情況告知后并反饋不用再聯(lián)系車輛了，作業(yè)區(qū)自行駕車送傷員就醫(yī)。嚴(yán)重違反了《膠帶輸送機(jī)安全作業(yè)規(guī)程》，在膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、布料小車移動(dòng)過程中清理積料的規(guī)定，屬于個(gè)人不安全行為導(dǎo)致的典型違章。作業(yè)區(qū)級、班組級安全教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，作業(yè)人員對本崗位設(shè)備安全操作及安全注意事項(xiàng)不熟悉，安全意識(shí)淡薄，存在僥幸心理。四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級（一）人員傷亡 1人輕傷。（二）作業(yè)區(qū)修訂完善作業(yè)指導(dǎo)書，明確礦石皮帶安全作業(yè)及操作要求，組織開展崗位危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，制定行之有效的安全防護(hù)措施，并督促、教育崗位人員認(rèn)真執(zhí)行。（六）認(rèn)真落實(shí)“互保聯(lián)?！?，在互保聯(lián)保對子簽訂時(shí)，經(jīng)可能將相鄰崗位的兩個(gè)人簽為一組，同時(shí)互保聯(lián)保對子在生產(chǎn)過程中加強(qiáng)溝通，巡檢、操作時(shí)盡可能地做到一人監(jiān)護(hù)、一人操作。（十）嚴(yán)格執(zhí)行公司導(dǎo)師帶徒管理制度，考核未完成前，任何情況下禁止學(xué)徒獨(dú)立操作、維護(hù)生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施，當(dāng)班期間徒弟必須與師傅在一起，需動(dòng)手作業(yè)時(shí)徒弟必須在師傅的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作。二、基本情況（一）事故相關(guān)單位基本情況建設(shè)單位情況：五凌電力有限公司，成立于1995年5月，公司所在地：長沙市天心區(qū)五凌路，法定代表人為李瑞師，公司安全負(fù)責(zé)人鄧志華（總工程師），注冊資本34億元人民幣，主要從事水電開發(fā)建設(shè)等生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。經(jīng)營范圍：物業(yè)管理、園林綠化的設(shè)計(jì)施工等，取得了湖南省建設(shè)廳發(fā)證的園林綠化二級資質(zhì)（資質(zhì)證書編號：湘園綠資0105），公司無專門安全管理機(jī)構(gòu)。工程監(jiān)理單位情況：中南監(jiān)理公司，成立于1988年2月，公司所在地：長沙市香樟路9號，為中國水電顧問集團(tuán)公司中南勘測設(shè)計(jì)研究院的二級機(jī)構(gòu)，獨(dú)立法人單位，注冊資本：人民幣800萬元，法人代表為李玲龍，經(jīng)營方式為咨詢服務(wù)，公司于1998年被水利部審查批準(zhǔn)為甲級建設(shè)監(jiān)理單位、于2002年被建設(shè)部審查核定為甲級工程監(jiān)理企業(yè)。合同約定：監(jiān)理單位應(yīng)設(shè)立安全文明生產(chǎn)機(jī)構(gòu)，并配備有經(jīng)驗(yàn)、國家頒發(fā)的資格證的專職安全人員，要督促施工單位認(rèn)真執(zhí)行業(yè)主關(guān)于文明生產(chǎn)管理的各項(xiàng)規(guī)定等，合同簽訂后，公司在該電站工地設(shè)有監(jiān)理部，由李堅(jiān)任總監(jiān)，監(jiān)理部下設(shè)有安全管理部，省水電設(shè)計(jì)院的內(nèi)退職工趙燕民被聘任為副部長并具體負(fù)責(zé)二期綠化工地項(xiàng)目監(jiān)理。根據(jù)合同規(guī)定，監(jiān)理服務(wù)范圍包含有相關(guān)的護(hù)坡、植被恢復(fù)等，即包括電站綠化工程等。公司法定代表人：徐國權(quán)，所在地：常德市鼎城區(qū)石板灘鎮(zhèn)毛粟崗村，注冊資本：人民幣200萬元，電站二期綠化工地項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：劉光祥、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人：劉勇；公司經(jīng)營范圍：園林綠化的設(shè)計(jì)、施工等；2007年7月進(jìn)行了年審，經(jīng)營范圍：可在省內(nèi)承包20公傾以下城市園林綠化工程等。黑麋峰電站二期綠化項(xiàng)目的中標(biāo)單位情況五強(qiáng)物業(yè)公司，是黑麋峰電站二期綠化項(xiàng)目的中標(biāo)單位，是湖南五凌力源經(jīng)濟(jì)發(fā)展有限公司的子公司（注：湖南五凌力源經(jīng)濟(jì)發(fā)展有限公司又是五凌電力有限公司的子公司）。第四篇：生產(chǎn)安全事故案例長沙市望城縣黑麋峰電站“5?12”較大道路交通事故案例2008年5月12日11時(shí)10分，湖南常德五強(qiáng)物業(yè)管理有限公司在五凌電力有限公司投資的黑麋峰抽水蓄能電站（以下簡稱黑麋峰電站）二期綠化項(xiàng)目建設(shè)中發(fā)生一起較大道路交通事故，造成8人死亡，13人受傷,。（八）建立崗位人員個(gè)人違章檔案，積極發(fā)揮班組兼職安全員監(jiān)督、檢查作用，如實(shí)記錄違章行為，加強(qiáng)習(xí)慣性違章人員、安全意識(shí)淡薄人員等危險(xiǎn)人群的辨識(shí)及管理，制定可行的管理辦法和防范措施，防止和減少類似人員因錯(cuò)誤思想或錯(cuò)誤行為導(dǎo)致事故發(fā)生。（四）面對礦石復(fù)雜、堵塞頻繁的現(xiàn)象，作業(yè)區(qū)加強(qiáng)對各下料的整改及礦石配比的摸索，減少礦石堵塞現(xiàn)象。（三）事故等級 三級。崗位人員配置不足，崗位人員對“聯(lián)?；ケ！甭氊?zé)理解不深刻，未履行班中監(jiān)督、提醒義務(wù)。布料小車安全設(shè)施缺陷、維護(hù)不到位，布料小車無急停裝置、聲光報(bào)警器損壞后未及時(shí)恢復(fù)。16:40分到達(dá)醫(yī)院，經(jīng)止血處理、傷口包扎、拍片觀察后，18:02分醫(yī)生告知檢查結(jié)果：本次事故造成左手五個(gè)手指軟組織均受到損傷，其中中指輕微骨裂。事故發(fā)生后值班長周力15點(diǎn)43分匯報(bào)作業(yè)區(qū)安全員李林喜，請求公司派車將傷者送往醫(yī)院治療，接到匯報(bào)后李林喜在趕往現(xiàn)場的同時(shí)于15點(diǎn)44分將事故情況匯報(bào)公司調(diào)度臺(tái)柳燕飛請求協(xié)調(diào)車輛將傷員送醫(yī)。12機(jī)械傷害”事故調(diào)查報(bào)告一、事故經(jīng)過2017年5月12日早班，備料崗位乙班人員何真躍（2014年7月14日進(jìn)入公司，為作業(yè)區(qū)正式員工）。（二）高壓溶出區(qū)安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責(zé)任。（六）加強(qiáng)作業(yè)人員及相關(guān)人員的安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)。（二）在除渣機(jī)下方做一個(gè)吊耳，檢修除渣機(jī)時(shí)，鋼絲繩卡在吊耳上，確保除渣機(jī)在吊住的情況下不會(huì)松動(dòng)。四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級（一）人員傷亡受傷2人。渣坑內(nèi)有積水，未清理完。01:53時(shí)熔鹽爐甲班主操張毅打電話給高壓溶出區(qū)甲班值班長鄒長青匯報(bào)，01:55時(shí)張光春打電話給值班長鄒長青匯報(bào)，02:00時(shí)鄒長青到現(xiàn)場后將現(xiàn)場情況匯報(bào)給高壓溶出區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)陸曉磊，并于02:06時(shí)聯(lián)系施工方負(fù)責(zé)人劉明輝，叫他聯(lián)系人來把傷員送醫(yī)院；高壓溶出區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)陸曉磊立即趕赴現(xiàn)場，02:06時(shí)陸曉磊到達(dá)現(xiàn)場看見八冶兩人被燙傷，并聯(lián)系八冶的隊(duì)長劉明輝將兩人送去文山市醫(yī)院進(jìn)行治療。高壓溶出區(qū)張晶上報(bào)高壓溶出區(qū)熔鹽爐主控人員黃明偉2爐B除渣機(jī)卡死，黃明偉聯(lián)系八冶人員對2爐B除渣機(jī)進(jìn)行更換處理。（九）氣化爐副操何國建，因誤操作造成事故，對此次事故負(fù)直接責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。（五）副區(qū)長鄭歡，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不到位對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。（已申報(bào)計(jì)劃，材料到后能管中心負(fù)責(zé)整改）六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見 根據(jù)公司事故“四不放過”原則，現(xiàn)對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任劃分以及處罰：（一）區(qū)長蔣明亮，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不力對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以1000元經(jīng)濟(jì)處罰。（二）經(jīng)濟(jì)損失燒毀B500皮帶40米，135*40=5400 元；托輥Φ89*190槽型托輥60個(gè)，緩沖托輥25個(gè)： *18=；*6=；托輥Φ89*600槽型托輥4個(gè) ； 72*4=288元電纜3*: 40米* = 電纜4*10 ：40米* = 元 電纜5*：30米*=電纜10*: 30米*=電纜14*：30米*=電纜6*4：40米*=814元 電鈴控制器2臺(tái)：705*2= 1410元 拉繩開關(guān)4個(gè) ：*4=547元檢修費(fèi)用：大約7000元；欠產(chǎn)411t； 1，每噸6700元，費(fèi)用1474元； 。監(jiān)盤副操何國建在操作排灰同時(shí)操作排渣，相互切換畫面，交叉作業(yè)。氣化主操孔德博在3爐四樓打掃衛(wèi)生，13:37開始與中控李衛(wèi)祥通電話，通話過程中13:39:51”左右孔德博發(fā)現(xiàn)1爐冷渣機(jī)冒出大量灰、煙并帶有火焰，孔德博判斷1爐排渣單元打直排，在電話中立即告知李衛(wèi)祥1爐排渣打直排，并通知正在1爐5層掏冷灰機(jī)手孔的趙必虎、殷紅偉、嚴(yán)洪立即撤離1爐，正在3爐巡檢的王紹柒、李紹江撤離氣化爐；13:39:55”李衛(wèi)祥得知消息后立即告知1爐監(jiān)盤副操何國建，并輔助何國建關(guān)閉排渣閥門KV1107A/B及KV1105A/B,℃，排渣閥無法關(guān)閉，何國建打開氮?dú)鉀_壓閥降溫；13:39值班長黃孝坤在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)1爐打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何國建立即啟動(dòng)緊急停爐；并到三樓告知正在開會(huì)的作業(yè)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)1爐打直排；13:40黃孝坤匯報(bào)調(diào)度臺(tái)唐亮1爐排渣單元打直排，1爐要求緊急停車，隨后并讓趙必虎確認(rèn)各崗位人員情況（無人員傷亡）；何國建通知焙燒，1爐排渣單元打直排，1爐要緊急停車；13:40作業(yè)區(qū)區(qū)長蔣明亮到中控通知打開1爐放空閥切出1爐的煤氣，并與吳仕獻(xiàn)、鄭歡前往現(xiàn)場組織滅火；書記韓國波、副區(qū)長楊文敬帶領(lǐng)黃學(xué)標(biāo)、趙必虎、黃孝坤關(guān)閉1爐煤氣總閥，防止3爐煤氣反串到1爐造成爆炸事故；同時(shí)副區(qū)長楊文敬打電話給公司消防隊(duì)報(bào)警，請求支援。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）主要責(zé)任者：徐洋駕駛車輛缺乏安全意識(shí)，扣200元。（二）加強(qiáng)道路交通知識(shí)的宣傳及監(jiān)管力度。四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級（一）人員傷亡受傷1人。（二）間接原因十一冶占道后警戒標(biāo)示不完善。4交通”事故調(diào)查報(bào)告一、事故經(jīng)過2017年2月4日16時(shí)，交班后，技術(shù)中心職工徐洋駕駛電動(dòng)車載同事楊帆自浩鑫路向文鋁路行駛，行駛至文鋁路時(shí)，發(fā)現(xiàn)物品落在崗位上，隨后掉頭返回崗位拿物品，在轉(zhuǎn)彎時(shí)因車輪打滑，車輛倒向花臺(tái)，車輛壓在徐洋的左腳上，楊帆發(fā)現(xiàn)后立即把車移開，徐洋感覺左腳踝關(guān)節(jié)處腫痛，楊帆上報(bào)班長李琳并拿來云南白藥噴患處，在現(xiàn)場休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息約一小時(shí)后，發(fā)現(xiàn)腳踝腫脹嚴(yán)重，疼痛加劇，隨后聯(lián)系同事楊帆開車送往市醫(yī)院就醫(yī)。（二）主要責(zé)任者：熱電動(dòng)力區(qū)乙班巡檢人員陶冠彥，對輔機(jī)檢查內(nèi)容存在缺陷，經(jīng)驗(yàn)不足，技能欠缺。（三）事故等級根據(jù)公司《設(shè)備事故管理制度》，定性為重大設(shè)備事故。三、事故性質(zhì) 生產(chǎn)安全責(zé)任事故。23:20作業(yè)區(qū)黃江、白楊、蒲自華、鐘圓到達(dá)現(xiàn)場，根據(jù)實(shí)際情況將現(xiàn)場情況以及下一步措施建議分別匯報(bào)至生產(chǎn)運(yùn)行部、裝備能源部、工程管理部、安全環(huán)保部、公司領(lǐng)導(dǎo)。21:46鄒正顯發(fā)現(xiàn)2爐煙氣反串進(jìn)一步惡化，%%，向鐘正位匯報(bào)，鐘正位接到匯報(bào)后令其馬上倒開1增壓風(fēng)機(jī)，并向徐付洪進(jìn)行匯報(bào)，徐付洪同意倒開。20:38陶冠諺對2增壓風(fēng)機(jī)進(jìn)行點(diǎn)巡檢，運(yùn)行參數(shù)為負(fù)荷端軸承：，垂直振動(dòng)：；后端軸承：，垂直振動(dòng)：，各項(xiàng)振動(dòng)指標(biāo)正常并向鄒正顯匯報(bào)，鄒正顯收到現(xiàn)場反饋信息后停運(yùn)1增壓風(fēng)機(jī)。17:38