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中國腦血管病防治指南-急性腦梗死(留存版)

2024-10-06 03:11上一頁面

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【正文】 字減影 (DSA)檢查。這就要求在急性期,尤其是超早期 (3— 6h內(nèi) )迅速準確分型。重點是急性期的分型治療:腔隙性腦梗死不宜脫水,主要是改善循環(huán);大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓,防止腦疝形成。 ? (9) CT沒有明顯梗死征象。 ? ⑥要是曾經(jīng)有收縮壓 ≥185mmHg或者舒張壓 ≥105mmHg,檢查血壓應該更密切。因此不能肯定,也不能否認鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。 ? 總之,動脈溶栓效果尚未得到公認。 ? (3) Ancrod ? 有一個研究觀察了 ancrod治療 3小時內(nèi)缺血性卒中,實驗結果顯示患者的纖維蛋白原控制在 100mg/dl,結果預后好。 (3) 以下情況無禁忌證時,可考慮選擇性使用抗凝劑: ① 容易復發(fā)卒中的心源性腦梗死〔如人工瓣膜、心房纖顫,心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等〕患者。但是,目前沒有大樣本隨機對照研究顯示臨床效果和平安性。〔六〕血管內(nèi)治療:參見第八章 第三十二頁,共三十二頁。 ? 擴容、升壓 ? 對一般缺血性腦梗死患者,目前尚無隨機對照的臨床研究證明擴容升壓可改善預后,但對腦血流低灌注所致的分水嶺梗死可酌情考慮擴容升壓治療,但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。但在卒中亞型分析時發(fā)現(xiàn)類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效。值得注意的是纖維蛋白降至 130mg/dl以下時增加了出血傾向。兩組的死亡率沒有顯著差異。 ? ④治療時血壓大于 l85/ 110mmHg。 ? ③靜脈點滴 rtPA過程中每 15分鐘進行一次神經(jīng)功能評分,6小時內(nèi)每 30分鐘檢查一次,此后每小時檢查一次,直至 24小時。 ? (5)血壓不能太高 (收縮壓小于 185mmHg,舒張壓小于110mmHg)。 第十頁,共三十二頁。 第七頁,共三十二頁。最近有 — 些報道顯示應用梯度回波技術 (GRE)和平面回波敏感加權技術可以觀察到急性腦實質(zhì)出血。 一、診斷 ? (一 )臨床特點 ? 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病,動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見,局部病例的前驅(qū)可有 TIA的表現(xiàn)。 ? 病情多在幾小時或幾天內(nèi)到達頂峰,局部患者病癥可進行性加重或波動。 第五頁,共三十二頁。 ? (7)單光子發(fā)射計算機斷層掃描 (SPECT) ? 是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法。 二、治療 ? 腦梗死的治療不能一概而論,應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案,實施以分型、分期為核心的個體化治療。 ? (6) 沒有口服抗凝,或者抗凝者應該 INR≤; 48小時內(nèi)接受過肝素治療者 APTT必須在正常范圍內(nèi);血小板計數(shù)≥100000mm3。 ? ④要是患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐,應該立即停止輸入 rtPA,急診復查頭顱 CT。 ? ⑤早期合并使用抗凝藥 ? 第十八頁,共三十二頁。 ? 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓,再給動脈溶栓,可以加快給藥的時間窗,增加血管再通率,也比較平安。 ? 第二十三頁,共三十二頁。 第二十六頁,共三十二頁。 第二十九頁,共三十二頁。 。臨床經(jīng)驗也顯示對缺血性卒中的預后有幫助。 (2) 溶栓治療的患者,不推薦在 24小時內(nèi)使用抗凝劑,以后可考慮使用低分子肝素。國內(nèi)曾有一項多中心、隨機、雙盲、撫慰劑平行對照研究,入組者為發(fā)病 72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者,結果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定,可顯著降低纖維蛋白原水平,病癥改善快且較明顯,不良反響輕,但亦應注意出血傾向。國外使用較多的是 rtPA,在我國使用最多的是尿激酶。但是這些研究使用的劑量為 150萬單位,入組的標準為 6小時以內(nèi), 治療觀察的患者病情也太重。 第十六頁,共三十二頁。 ? 〔 8〕沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。通常按病程可分為急性期
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