【正文】 字減影 (DSA)檢查。這就要求在急性期，尤其是超早期 (3— 6h內(nèi) )迅速準(zhǔn)確分型。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。 ? (9) CT沒有明顯梗死征象。 ? ⑥要是曾經(jīng)有收縮壓 ≥185mmHg或者舒張壓 ≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。因此不能肯定，也不能否認(rèn)鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。 ? 總之，動(dòng)脈溶栓效果尚未得到公認(rèn)。 ? (3) Ancrod ? 有一個(gè)研究觀察了 ancrod治療 3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者的纖維蛋白原控制在 100mg/dl，結(jié)果預(yù)后好。 (3) 以下情況無禁忌證時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑： ① 容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗死〔如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等〕患者。但是，目前沒有大樣本隨機(jī)對照研究顯示臨床效果和平安性。〔六〕血管內(nèi)治療：參見第八章 第三十二頁，共三十二頁。 ? 擴(kuò)容、升壓 ? 對一般缺血性腦梗死患者，目前尚無隨機(jī)對照的臨床研究證明擴(kuò)容升壓可改善預(yù)后，但對腦血流低灌注所致的分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容升壓治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對大動(dòng)脈硬化型卒中有效。值得注意的是纖維蛋白降至 130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。兩組的死亡率沒有顯著差異。 ? ④治療時(shí)血壓大于 l85／ 110mmHg。 ? ③靜脈點(diǎn)滴 rtPA過程中每 15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評分，6小時(shí)內(nèi)每 30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至 24小時(shí)。 ? (5)血壓不能太高 (收縮壓小于 185mmHg，舒張壓小于110mmHg)。 第十頁，共三十二頁。 第七頁，共三十二頁。最近有 — 些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù) (GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血。 一、診斷 ? (一 )臨床特點(diǎn) ? 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，局部病例的前驅(qū)可有 TIA的表現(xiàn)。 ? 病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)到達(dá)頂峰，局部患者病癥可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。 第五頁，共三十二頁。 ? (7)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 (SPECT) ? 是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法。 二、治療 ? 腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來選擇針對性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。 ? (6) 沒有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該 INR≤； 48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療者 APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3。 ? ④要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入 rtPA，急診復(fù)查頭顱 CT。 ? ⑤早期合并使用抗凝藥 ? 第十八頁，共三十二頁。 ? 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓，再給動(dòng)脈溶栓，可以加快給藥的時(shí)間窗，增加血管再通率，也比較平安。 ? 第二十三頁，共三十二頁。 第二十六頁，共三十二頁。 第二十九頁，共三十二頁。 。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對缺血性卒中的預(yù)后有幫助。 (2) 溶栓治療的患者，不推薦在 24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。國內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病 72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，病癥改善快且較明顯，不良反響輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。國外使用較多的是 rtPA，在我國使用最多的是尿激酶。但是這些研究使用的劑量為 150萬單位，入組的標(biāo)準(zhǔn)為 6小時(shí)以內(nèi)， 治療觀察的患者病情也太重。 第十六頁，共三十二頁。 ? 〔 8〕沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。通常按病程可分為急性期