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正文內(nèi)容

xx省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)操作細(xì)則(留存版)

  

【正文】 22號(hào),以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》),制定本實(shí)施細(xì)則。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在收到資料的10個(gè)工作日內(nèi)審核并打印《核定單》,再由各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。 市財(cái)政局將各級(jí)政府和社會(huì)醫(yī)療救助金的應(yīng)資助資金統(tǒng)一劃入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。 四、就醫(yī)管理 (十四)《居民醫(yī)保門診病歷》和《異地就醫(yī)記錄冊(cè)》的管理與使用 市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制《XX市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷》(簡(jiǎn)稱《居民醫(yī)保門診病歷》)和《XX市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)》(簡(jiǎn)稱《異地就醫(yī)記錄冊(cè)》),參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),按物價(jià)部門規(guī)定的價(jià)格購(gòu)買并自行保管。 五、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 (十八)待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn) 居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn),按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯的結(jié)算方式: 住院醫(yī)療待遇追溯采用“病人先交押金,醫(yī)院延遲結(jié)算“的方式操作。 居民醫(yī)??ㄔ罢疵鎻?fù)印件; 醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)清單(或醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明的手工記錄清單); 財(cái)稅部門印制的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票; 《醫(yī)保門診病歷》或《異地就醫(yī)記錄冊(cè)》及其他資料。 (二十七)跨社保年度結(jié)算 跨社保年度連續(xù)住院、門診特定項(xiàng)目治療,須按社保年度辦理分段結(jié)算,其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按社保年度分別累計(jì),只計(jì)付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。 在校學(xué)生及未成年人等參保人按規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。 不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)保基金不予支付。 居民醫(yī)??ㄟz失或重制期間,以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代居民醫(yī)???。 (七)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的歸集 地稅部門征收的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),當(dāng)月足額劃解到居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶, 并與市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱市基金中心)、市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心)、市財(cái)政局定期對(duì)賬。 (三)居民個(gè)人信息的采集及審核 各街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)未成年人、非從業(yè)居民、老年居民,托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其入托兒童,學(xué)校負(fù)責(zé)其在校學(xué)生個(gè)人參保信息的采集和核對(duì),并每周將參保登記資料送所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心審核;區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在收到資料的10個(gè)工作日內(nèi)審核 并打印《XX市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個(gè)人征繳核定單》(以下簡(jiǎn)稱《核定單》),再由上述參保登記機(jī)構(gòu)分發(fā)給其參保人員。 (二)參保登記資料 參保居民填寫《XX市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)表》,憑以下資料辦理參保登記: (1)非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生,應(yīng)當(dāng)提供戶口簿和身份證原件、復(fù)印件(戶口簿的復(fù)印件包括戶主名字的首頁(yè)及參保人當(dāng)頁(yè),下同); (2)未成年人、中小學(xué)校全日制就讀的學(xué)生應(yīng)當(dāng)提供戶口簿原件、復(fù)印件,其中出生后三個(gè)月內(nèi)的新生兒應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供《出生證》原件、復(fù)印件; (3)外國(guó)籍學(xué)生,申請(qǐng)參保時(shí)應(yīng)當(dāng)提供護(hù)照原件、復(fù)印件; 參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),需提供指定銀行存折與復(fù)印件、存折戶主身份證原件與復(fù)印件,按規(guī)定格式填寫并簽署《委托銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)賬付款繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書》。 (六)繳費(fèi)辦法與繳費(fèi)期限 已參保登記的居民憑《核定單》在規(guī)定期限內(nèi)到地稅部門委托的代征單位進(jìn)行繳費(fèi)。 居民醫(yī)??婢咂胀▋?chǔ)蓄卡金融功能。 確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后,當(dāng)年度內(nèi)不予變更。 (二十三)基金不予支付的情形 有以下情形之一的,其有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付: 未經(jīng)核準(zhǔn),在XX市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的; 自殺、自殘的(精神病除外); 斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的; 明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確
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