【正文】 ?救護(hù)站 ?社會特點，非純粹醫(yī)學(xué) ?從醫(yī)學(xué)角度：治療盡量前移 ?BLS、 ALS、 ACLS、 ATLS ?“Mobile ICU” ?Telemunication 34 災(zāi)害醫(yī)學(xué) ?災(zāi)害醫(yī)學(xué) ?應(yīng)對突發(fā)的、由于某種社會或自然事件導(dǎo)致超過EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué) ?災(zāi)害在增加 ?飛機(jī)失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學(xué)泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動亂、足球騷亂、核事故、地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭、沉船、水災(zāi) …… ?社會的責(zé)任、醫(yī)學(xué)的責(zé)任，近期較快發(fā)展 35 急診醫(yī)學(xué)在社會中位置 醫(yī)院 社會 門 診 急 診 社區(qū)醫(yī)學(xué) 院前急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué) 界面 : 薄弱、 復(fù)雜、 重要、 機(jī)遇 院前急救和災(zāi)害應(yīng) 對主要在社會上活 動，是社會生活的 一部分，主要由政 府承擔(dān)發(fā)展責(zé)任。 Barkin: Emergency Medicine Concepts amp。同年 11月和 1989年 4月在北京召開了城市急救和急診與災(zāi)害 醫(yī)學(xué)國際會議，至此，我國急診急救醫(yī)學(xué)被提 高到一個新的水平。 Clinical Practice 41 肝腦綜合征程度分級 神志 體征 B 輕度錯亂、遲鈍 無、輕度失用、寫字混亂 語言含混、欣快 C 時間錯亂、嗜睡 關(guān)節(jié)張力高、反射亢進(jìn) 撲擊樣振顫、共濟(jì)失調(diào) D 昏睡，但能叫醒 撲擊樣振顫、病理反射 E 昏迷，叫不醒 無反射，去大腦 自： Current Diagnosis amp。 12 急診醫(yī)學(xué)在中國 1983年 ?第一個急診科 ?急診醫(yī)學(xué)會成立 ?第一屆全國急診醫(yī)學(xué)研討會 13 急診醫(yī)學(xué)在中國 ? 1987年 5月成立了全國急診學(xué)會。 Treatment 42 急診醫(yī)學(xué)臨床思維 有病 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方 傳統(tǒng)專科 急診科 先瞄準(zhǔn) 后開火 Aiming before firing 先開火 后瞄準(zhǔn) Firing before aiming 43 先開槍后瞄準(zhǔn) ？ ?荒唐？ ?Concorde，巴黎失事，立即全停 ?911后美國打本 .拉登。后續(xù)有恢復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等 ?急診留滯病人少 ?通常沒有 EICU和大型的觀察病房 11 急診醫(yī)學(xué)在中國 ?1980年 10月我國衛(wèi)生部頒發(fā)“加強(qiáng)城市急救工作”文件； ?1983年又頒發(fā)了“城市醫(yī)院急診室 (科 )建立方案”明確提出城市綜合性醫(yī)院要成立急救科； ?1986年 11月通過了“中華人民共和國急救醫(yī)療法” (草案第二稿 )。 ?Baxter透析器 2001/10/810/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡； A與 AF型透析器全世界停用，中國 ，已用 7000多無不良反應(yīng)，全部召回 ?與先瞄準(zhǔn)后開槍相輔相成 ?臨床醫(yī)學(xué) 不確定性，尤其病情緊急危重時 需要先瞄準(zhǔn)后開槍，也需要先開槍后瞄準(zhǔn) 44 急診思維 ?傳統(tǒng)?？? ?病人是否有器質(zhì)性疾病 ?尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病 ?強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時間 ?治療：強(qiáng)調(diào)針對病因 ?急診專科 ?病人是否存在危及生命的緊急情況 ?大致診斷 ?利用可能得到的最簡便、快捷、可靠的方法 ? 癥狀、病史、體征、快速檢驗、快速影象 ?判斷 （ 1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度 （ 2）干預(yù)的必要性和最佳方法 ?加重因素 誘因 45 急診醫(yī)學(xué)的診療措施 針對最嚴(yán)重的生理紊亂 在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇 最快捷、最有效、最簡便 的診斷治療措施 46 急診病人的時間 病情嚴(yán)重度 時 間 危急 Critical 急重 Emergent 急 Urgent 非急診 Nonurgent 治 療 診 斷 47 快速發(fā)展的急診技術(shù)與觀念 ?快速檢測、診斷：血氣、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)儀、循環(huán)測定儀。不同區(qū)的應(yīng)診時間不同 ?急診科醫(yī)生有安排病人的特權(quán) 7 美國模式 —急診醫(yī)學(xué)教育 ?70年代，其他專業(yè)的醫(yī)生從事急診工作 ?80年代，其他專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生 ?90年代后，急診醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生 ?有成型的教材 ?全國至少有超過 20個急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生 Program ?政府確定急診醫(yī)生的再教育和資格考試（每 5年從新認(rèn)定）以及急救醫(yī)士的從業(yè)資格考試 ?公眾培訓(xùn)和普及：大量公益廣告、各個醫(yī)院的急救普及培訓(xùn) 8 歐洲模式 —將醫(yī)院 送到病人身邊 瑞典 ?自然情況 ?島國，水域面積大 ?寒冷季節(jié)長 ?人口稀少，老齡化嚴(yán)重 ?醫(yī)療情況 ?全民公費醫(yī)療 ?醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)多 ?社會穩(wěn)定，暴力少 ?疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問題 9 急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療體系 ?院前急救醫(yī)派送中心 (Dispatch Center)為核心 ?急救車和急救直升機(jī)屬各個醫(yī)院或政府機(jī)構(gòu) ?急救車分為急救指揮車、病人轉(zhuǎn)運車、 MICU和急救運輸車 ?急救車屬法定緊急車輛 ?有急救醫(yī)士，但各醫(yī)院醫(yī)生輪流參加急救車出診及現(xiàn)場救護(hù) ?直升機(jī)是一種常規(guī)的急救運輸工具 ?平均反應(yīng)時間為 5～ 8分鐘，到達(dá)醫(yī)院的時間 〈 20分鐘 ?急救車與派送中心和前往醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系 10 急診科 ?所有醫(yī)院有急診室 ?很少有醫(yī)院有“急診科” ?急診搶救工作由麻醉科醫(yī)生來完成 ?需要?？漆t(yī)生時，由急診護(hù)士負(fù)責(zé)呼叫相應(yīng)的當(dāng)班醫(yī)生 ?醫(yī)院平均住院日短。 ?快速干預(yù)：氣管穿刺置管、 MV、融栓、血管內(nèi)介入、 CRRT、低溫。護(hù)士會提醒住院醫(yī)如果病人在分診區(qū)超過 4小時 ” ?急診科內(nèi)不再分科 ?急診病人在就診前有分診護(hù)士按體征分診，分區(qū)。 ?觀念： ?所有可能的技術(shù)盡量小型化 ?BLS、 ALS、 ACLS、 ATLS、 ABC。1 急診醫(yī)學(xué) 一門新專業(yè) ？ =全科、通科？ 急診醫(yī)學(xué)科 2 “歷史悠久”的“新興學(xué)科” ? 急診室 ? 急診科 ? 急診醫(yī)療體系（ EMSS) 3 應(yīng)社會需要而生 ?對幾次戰(zhàn)爭傷亡人數(shù)和原因的分析 ?第一次世界大戰(zhàn) 傷死率高達(dá) 8． 4％ ?第二此世界大戰(zhàn) 傷死率 4． 5％ ?朝鮮戰(zhàn)爭 傷死率 2． 5％ ?越南戰(zhàn)爭普魯士對法戰(zhàn)爭 傷死率 2％以下 ?對交通意外急救結(jié)果的分析 ?對心源性猝死的重視 4 在探討中發(fā)展 ?美國 60年代 —側(cè)重于創(chuàng)傷與中毒 ?歐洲 70年代 —側(cè)重于與創(chuàng)傷與疾病 ?中國 80年代 —側(cè)重于疾病與創(chuàng)傷 5 美國模式 —將病人接到醫(yī)院來 ?有統(tǒng)一的呼救電話 911 ?有多個派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊等 ?急救車為法定緊急車輛 ?有急救直升機(jī) ?急救車或急救直升機(jī)上有不同層次的 急救醫(yī)士 ?院前急救與院內(nèi) 急救統(tǒng)一記錄表格 ?急救車與派送中心以及基地醫(yī)院有 直接通訊聯(lián)系 ，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的 醫(yī)生的指導(dǎo) 6 美國模式 —院內(nèi)急救 ?醫(yī)生來源：急診專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生） ?很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人 ?“ 注意分診區(qū)，特別是在較忙的時間，有些操作可以在分診區(qū)進(jìn)行，而不必等病人進(jìn)入診室。 ?均衡觀念 48 診斷手段舉例 ?血流動力學(xué) ?阻抗法 CO儀 ?NICO ?床邊監(jiān)護(hù)儀 ?氧飽和度計 ?電解質(zhì)、血氣 ?出凝血快速測定 ?急診超聲 ?超聲在急診的服務(wù) ?急診醫(yī)師的超聲 49 急診管理特點 ?病人特點 ?病人自主決定與選擇是否看急診 ?病譜廣、病情輕重程度差別大 ?24小時服務(wù)、全年無休 ?糾紛風(fēng)險大 ?急診任務(wù)特點 ?救命救急 /評估分流 ?工作人員特點 ?年輕醫(yī)師、老護(hù)士 ?急診專科醫(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院） ?邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事 50 結(jié)論 ?急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè) ?醫(yī)學(xué)進(jìn)步要求對傳統(tǒng)分科進(jìn)行補充 ?邊緣學(xué)科 ?臨床醫(yī)學(xué)整體的不同分工 ?互相補充 、銜