【正文】 接 ， 各有側(cè)重， 但不能互相替代 ?提供與醫(yī)院整體質(zhì)量相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，兼作培訓(xùn) 51 急診實(shí)例 1： 73 M ?劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難 6小時(shí)到急診 ?ER :BP 250/134， HR 104 規(guī)則， RR 36， T ?肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音 ?肢體：脈搏好、無浮腫 ?心：無雜音、頸 v怒張， S S2規(guī)則， S S4增強(qiáng)， EKG廣泛 ST降低，心超 收縮性下降， CXR：心界大，雙肺水腫 ?高血壓史，不規(guī)則治療 ?大致診斷： ?急性心肌缺血，心功不全（左心） ?嚴(yán)重高血壓 52 思維 ?心內(nèi) ?心肌缺血和高血壓誰原發(fā)誰繼發(fā)？ ?推去超聲，造影？ CKMB ?急診 ?心臟高后負(fù)荷與心縮性下降是需立即糾正的危害 ?高血壓是否已引起的各靶臟損害？ ?CKMB、 EKG動(dòng)態(tài) ?立即治療！ 思維 措施 53 急診實(shí)例 2 ?65 F 夜間跌到后意識(shí)障礙， 3小時(shí)后到急診 既往高血壓、 DM史，均在治療和控制中 ?ER： BP 190/110，心律不規(guī)則 室率 105， RR 32， T ?意識(shí)：昏迷， GCS 6 ?肺 : 雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲 ?心：收縮期 III級(jí)粗糙雜音，無頸 V怒張， EKG 房顫 ?腎： Na 138,K , Cr , BUN 50mg%, 發(fā)病后尿失禁 1次 ?肢體：右側(cè)肢體無運(yùn)動(dòng)，左側(cè)不自主運(yùn)動(dòng) ?大致診斷：腦卒中 54 思維 ?卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？ ?定位？ ?措施 ?神經(jīng)系統(tǒng)檢查 ?CT ?LP ?脫水限液 ?呼吸？呼吸道？氧合？ ?組織灌注？體溫？ ?卒中性質(zhì)與大致部位 ?措施 ?導(dǎo)氣管、氧氣 ?血?dú)?、尿管、監(jiān)測(cè) BP、 HR、 SpOETCO GCS、出凝血 ?CT，除非懷疑感染不 LP ?脫水、限液，講程度 頭顱 CT：左外囊部出血，出血量約 35ml 看兩?？飘愅完P(guān)系 55 急診實(shí)例 3 56 M ?進(jìn)行性加重意識(shí)障礙、伴惡心嘔吐 2天 農(nóng)民，既往無特殊病史記錄 ?110/65 HR 115規(guī)則 RR 22 T 38 導(dǎo)尿 500 色深 ?意識(shí)：昏迷， GCS 8 ?肢體：雙側(cè)均有運(yùn)動(dòng)，皮膚干燥 ?心、肺無特殊， EKG、 CXR無明顯異常 ?Na 163， K ， Cl 102， ， BUN 77，血糖 677mg% ?Hb %， WBC 14000， Plt 27萬 ?Bil %， Amy 85，血酮體微量，尿酮體（ ） ?大致診斷：高滲非酮昏迷 56 專業(yè)基礎(chǔ)與治療措施 ?內(nèi)分泌 ?高糖高滲，兼 ECF不足 ?措施 ?RI皮下 ?輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水 ?監(jiān)測(cè)血糖、滲透壓 ?急診 ?當(dāng)務(wù)之急是嚴(yán)重脫水： ICF、ECF，缺體液 810L ?病因有三： DM，腎不全，誘因（感染？） ?措施 ?大量快速 NS、 RL、 KCl？ ?RI負(fù)荷 +液體稀釋，降糖速度 10%/hr ?呼吸道與氧合維持 ?維持尿量 ?找誘因 , 感染灶 ? 不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生理解與不同治療重點(diǎn)和緊迫性 57 急診實(shí)例 4 37 M ?2’ 前從過街天橋摔下 ?ER： BP 100/60， HR 125， RR 35， T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折 呼吸淺快， CXR 右 7肋骨折，右側(cè)血?dú)庑? 血?dú)猓? PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17萬 Na 134 K Cl 99 Cr BUN 18 傷后導(dǎo)尿 150ml 頭顱 CT 顱底骨折 , 顱內(nèi)無可見血腫 腹平片 (), FAST:脾周液區(qū) 大致診斷：復(fù)合傷 58 思維 ?神外 ?胸外 ?骨科 ?基外 ?要求先明確診斷，反復(fù)腹穿、超聲直至死亡 ?急診 ?ABC、張力氣胸、 FAST、 iv、 O2 ?有關(guān)科室到 ?什么危害最大 ?診查 ?不考慮腹穿 ?抓病程演進(jìn)、休克進(jìn)展 ?協(xié)調(diào)先后 ?先開火后瞄準(zhǔn) ?出血性休克液體療法有特點(diǎn) 先瞄準(zhǔn)可能導(dǎo)致死亡 59 急診實(shí)例 5 2001820 M 40，煩躁、嘔吐 訴頭痛 8hr來院急診 ER：意識(shí)清，右側(cè) 肢體活動(dòng)少 呼吸循環(huán)正常范圍 CT(入院 1hr)示左顳 頂部出血 , 但中線 無偏移 ,腦室無壓縮 既往酒精性肝硬變 PT+A正常 留觀：止血吸氧 留觀中癲癇樣驚厥 60 驚厥時(shí)轉(zhuǎn)入 急診搶救室 穩(wěn)定后重復(fù) CT (入院 7hr) 出血量明顯 增加 意識(shí)喪失 但無其它腦疝 表現(xiàn) 61 思維 ?神經(jīng)內(nèi)科 ?臨床及 CT定性、定位 ?留觀對(duì)癥治療 ?止血、吸氧 ?驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥 ?神經(jīng)外科 ?腦血管造影，除外腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形后考慮手術(shù) ?急診科 ?加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 ?導(dǎo)氣管 /驚厥加 IPPB ?監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸 ?重視出凝血機(jī)制 ?血腫在 6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性增大，意識(shí)進(jìn)行性喪失，保守治療無效，情況嚴(yán)重，應(yīng)立即手術(shù)干預(yù) 病人 DSA證實(shí)非 av畸形，但于術(shù)前死于腦疝 62 急診實(shí)例 6 ?F 32 難產(chǎn) 外院剖腹產(chǎn)過程中心肺驟停 CPR成功后轉(zhuǎn)我院急診 ?ER：深昏迷，無自主呼吸， BP 130/76，HR 95， UO 4500ml/D(無 mannitol及其它利尿劑 ,全日液體 2500ml)，尿比重 , U osm 200, 血 Na 189， K ， Cl 125，血糖 210mg% 63 中樞性 DI ? ?內(nèi)分泌 ?不能診斷，需測(cè) ADH ?試驗(yàn)治療：長效尿崩停 4u滴鼻 ?急診科 ?大致診斷 DI ?治療立即按重癥 DI處理 ?DDAVP( 去氨加壓素 )4ug iv 2/D ?或 Vasopressin(血管加壓素 ) ?或長效尿崩停 (血管加壓素油劑 )， 深部肌注 1ml（ 60單位 ） ?內(nèi)分泌再查 專業(yè)角度再次產(chǎn)生差異，差異互相補(bǔ)充 64 回顧急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn) ?不注重確切原發(fā)病機(jī)理和診斷 ?不注重非緊急的原發(fā)病專項(xiàng)治療 ?注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急 ?快捷有力措施解除 /緩解危象和主要痛苦 ?是臨床醫(yī)學(xué)整體中一環(huán)，與各科共同工作 65 院內(nèi)急診質(zhì)量 急診醫(yī)學(xué)與院內(nèi)其它傳統(tǒng)專業(yè)間既關(guān)聯(lián) 、銜接 ，又相區(qū)別的特點(diǎn)決定了急診質(zhì)量 取決是否有一支高質(zhì)量急診專業(yè)隊(duì)伍 取決于院內(nèi)各傳統(tǒng)專業(yè)與急診醫(yī)學(xué)間界面是否協(xié)調(diào) 硬件與環(huán)境建設(shè) 66 醫(yī)院急診區(qū)的各科協(xié)作 ?急診科統(tǒng)管，一定規(guī)模專業(yè)隊(duì)伍 ?急診任務(wù) ?重點(diǎn)是救命救急 ?急診處理不超過 6小時(shí) ?觀察不超過 24小時(shí)， ?其次是評(píng)估分流 ?有些醫(yī)院急診科有“急診病房” ,不得不 ?傳統(tǒng)專科總住院醫(yī)較多急診介入 ?快捷?？品?wù) Backup（ green channel） AMI組 , 腦卒中、創(chuàng)傷組、胃鏡、放射介入等 67 院內(nèi) EMSS ?醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下的急診醫(yī)療協(xié)調(diào)委員會(huì)指導(dǎo) ?以急診科為中心的院內(nèi)急救體系 ?急診區(qū) ?急診醫(yī)學(xué)科專業(yè)醫(yī)師為主導(dǎo)的急診服務(wù)隊(duì)伍 ?各其它專業(yè)總住院醫(yī)師為主的?？浦С? ?專科診斷和治療措施的綠色通道 ?收住院制度和滯留病人管理制度 ?非急診區(qū)內(nèi)急救：急診主導(dǎo)的多科 Team應(yīng)召 68 急診與各科摩擦 ？ ?產(chǎn)生不同急診模式的重要原因 ?辦急診室、?？萍痹\、回到老模式 ?辦急診醫(yī)院，自成體系、都自己來 ?醫(yī)院管理的責(zé)任，事中協(xié)調(diào)、事后總結(jié) ?學(xué)科主任認(rèn)識(shí)的重要性 ?急診科 ?其它科 ?組織保障：院級(jí)協(xié)調(diào)委員會(huì) 69 急診教學(xué) ? 基本理論： CPR、氧輸送、呼衰中樞、力學(xué)、氣體交換、肺循環(huán)、肺代謝）、循環(huán)要素、血流動(dòng)力學(xué)、休克原理及分類、心衰原理及分類）、微循環(huán)理論、心律紊亂原理、出凝血機(jī)制、腎功原理及腎衰機(jī)理、中毒總論、肝功原理及肝衰機(jī)制、內(nèi)環(huán)境機(jī)制、宿主與致病菌相互作用理論、免疫機(jī)制、抗生素原理、意識(shí)和意識(shí)障礙原理、疼痛理論等 ? 基本知識(shí)：社會(huì) 生物醫(yī)學(xué)模式、循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)知識(shí)、受體、介質(zhì)、抗原抗體、免疫反應(yīng)、 ARDS、 DIC、 MODS、 SIRS、 CARS、MARS、細(xì)菌移位、阻塞性通氣障礙、限制性通氣障礙、急診常用藥作用原理及臨床應(yīng)用、燒傷處理原則、傳染病法及傳染病申報(bào)手續(xù)、隔離、急診醫(yī)學(xué)概念與體系、臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)院結(jié)構(gòu)、急診醫(yī)學(xué)與醫(yī)院關(guān)系、涉及臨床醫(yī)學(xué)的法律常識(shí) ? 基本技能：利用網(wǎng)絡(luò)能力、利用文獻(xiàn)能力、急診分診能力、規(guī)范的 CPR (BLS, ALS, ACLS, ATLS)、 APACH II、監(jiān)護(hù)能力、氣管插管、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、 IPPB、氣管內(nèi)吸痰、霧化吸入、環(huán)甲膜穿刺、解讀 EKG、電除顫、轉(zhuǎn)復(fù)、經(jīng)皮起博、中心靜脈置管、外周靜脈切開、測(cè) CVP，會(huì)LOADING、用泵、了解各種急診搶救常用藥的應(yīng)用方法及劑