【正文】 Treatment 42 急診醫(yī)學(xué)臨床思維 有病 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方 傳統(tǒng)專(zhuān)科 急診科 先瞄準(zhǔn) 后開(kāi)火 Aiming before firing 先開(kāi)火 后瞄準(zhǔn) Firing before aiming 43 先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn) ？ ?荒唐？ ?Concorde，巴黎失事，立即全停 ?911后美國(guó)打本 .拉登。后續(xù)有恢復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等 ?急診留滯病人少 ?通常沒(méi)有 EICU和大型的觀察病房 11 急診醫(yī)學(xué)在中國(guó) ?1980年 10月我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)“加強(qiáng)城市急救工作”文件； ?1983年又頒發(fā)了“城市醫(yī)院急診室 (科 )建立方案”明確提出城市綜合性醫(yī)院要成立急救科； ?1986年 11月通過(guò)了“中華人民共和國(guó)急救醫(yī)療法” (草案第二稿 )。 12 急診醫(yī)學(xué)在中國(guó) 1983年 ?第一個(gè)急診科 ?急診醫(yī)學(xué)會(huì)成立 ?第一屆全國(guó)急診醫(yī)學(xué)研討會(huì) 13 急診醫(yī)學(xué)在中國(guó) ? 1987年 5月成立了全國(guó)急診學(xué)會(huì)。 ?Baxter透析器 2001/10/810/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡； A與 AF型透析器全世界停用，中國(guó) ，已用 7000多無(wú)不良反應(yīng)，全部召回 ?與先瞄準(zhǔn)后開(kāi)槍相輔相成 ?臨床醫(yī)學(xué) 不確定性，尤其病情緊急危重時(shí) 需要先瞄準(zhǔn)后開(kāi)槍?zhuān)残枰乳_(kāi)槍后瞄準(zhǔn) 44 急診思維 ?傳統(tǒng)專(zhuān)科 ?病人是否有器質(zhì)性疾病 ?尤其是本專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病 ?強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間 ?治療：強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因 ?急診專(zhuān)科 ?病人是否存在危及生命的緊急情況 ?大致診斷 ?利用可能得到的最簡(jiǎn)便、快捷、可靠的方法 ? 癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象 ?判斷 （ 1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度 （ 2）干預(yù)的必要性和最佳方法 ?加重因素 誘因 45 急診醫(yī)學(xué)的診療措施 針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂 在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇 最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便 的診斷治療措施 46 急診病人的時(shí)間 病情嚴(yán)重度 時(shí) 間 危急 Critical 急重 Emergent 急 Urgent 非急診 Nonurgent 治 療 診 斷 47 快速發(fā)展的急診技術(shù)與觀念 ?快速檢測(cè)、診斷：血?dú)?、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)儀、循環(huán)測(cè)定儀。 Clinical Practice 41 肝腦綜合征程度分級(jí) 神志 體征 B 輕度錯(cuò)亂、遲鈍 無(wú)、輕度失用、寫(xiě)字混亂 語(yǔ)言含混、欣快 C 時(shí)間錯(cuò)亂、嗜睡 關(guān)節(jié)張力高、反射亢進(jìn) 撲擊樣振顫、共濟(jì)失調(diào) D 昏睡，但能叫醒 撲擊樣振顫、病理反射 E 昏迷，叫不醒 無(wú)反射，去大腦 自： Current Diagnosis amp。不同區(qū)的應(yīng)診時(shí)間不同 ?急診科醫(yī)生有安排病人的特權(quán) 7 美國(guó)模式 —急診醫(yī)學(xué)教育 ?70年代，其他專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生從事急診工作 ?80年代，其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生 ?90年代后，急診醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生 ?有成型的教材 ?全國(guó)至少有超過(guò) 20個(gè)急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生 Program ?政府確定急診醫(yī)生的再教育和資格考試（每 5年從新認(rèn)定）以及急救醫(yī)士的從業(yè)資格考試 ?公眾培訓(xùn)和普及：大量公益廣告、各個(gè)醫(yī)院的急救普及培訓(xùn) 8 歐洲模式 —將醫(yī)院 送到病人身邊 瑞典 ?自然情況 ?島國(guó)，水域面積大 ?寒冷季節(jié)長(zhǎng) ?人口稀少，老齡化嚴(yán)重 ?醫(yī)療情況 ?全民公費(fèi)醫(yī)療 ?醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)多 ?社會(huì)穩(wěn)定，暴力少 ?疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問(wèn)題 9 急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療體系 ?院前急救醫(yī)派送中心 (Dispatch Center)為核心 ?急救車(chē)和急救直升機(jī)屬各個(gè)醫(yī)院或政府機(jī)構(gòu) ?急救車(chē)分為急救指揮車(chē)、病人轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)、 MICU和急救運(yùn)輸車(chē) ?急救車(chē)屬法定緊急車(chē)輛 ?有急救醫(yī)士，但各醫(yī)院醫(yī)生輪流參加急救車(chē)出診及現(xiàn)場(chǎng)救護(hù) ?直升機(jī)是一種常規(guī)的急救運(yùn)輸工具 ?平均反應(yīng)時(shí)間為 5～ 8分鐘，到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間 〈 20分鐘 ?急救車(chē)與派送中心和前往醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系 10 急診科 ?所有醫(yī)院有急診室 ?很少有醫(yī)院有“急診科” ?急診搶救工作由麻醉科醫(yī)生來(lái)完成 ?需要專(zhuān)科醫(yī)生時(shí)，由急診護(hù)士負(fù)責(zé)呼叫相應(yīng)的當(dāng)班醫(yī)生 ?醫(yī)院平均住院日短。同年 11月和 1989年 4月在北京召開(kāi)了城市急救和急診與災(zāi)害 醫(yī)學(xué)國(guó)際會(huì)議，至此，我國(guó)急診急救醫(yī)學(xué)被提 高到一個(gè)新的水平。 ?快速干預(yù)：氣管穿刺置管、 MV、融栓、血管內(nèi)介入、 CRRT、低溫。 Barkin: Emergency Medicine Concepts amp。護(hù)士會(huì)提醒住院醫(yī)如果病人在分診區(qū)超過(guò) 4小時(shí) ” ?急診科內(nèi)不再分科 ?急診病人在就診前有分診護(hù)士按體征分診，分區(qū)。 14 20年后的急診醫(yī)學(xué) ——十字路口 ? 專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域不明 , 科研方向不清 ? 學(xué)科地位受到懷疑 ? 醫(yī)院管理者不重視 ? 專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊(duì)伍不穩(wěn)定 ? 硬件結(jié)構(gòu)脆弱 15 在 SARS事件中急診的作用 ? 始終站在第一線 ——職責(zé)要求 ? 承擔(dān)最大風(fēng)險(xiǎn) ——職業(yè)特點(diǎn) ? 不計(jì)報(bào)酬，任勞任怨 學(xué)科特點(diǎn) 16 急診向何處去 ？？？ 17 急診進(jìn)一步發(fā)展的條件 ?與時(shí)俱進(jìn) ?政策調(diào)整 ?硬件建設(shè) ?業(yè)務(wù)培訓(xùn) ?關(guān)系協(xié)調(diào) 18 問(wèn)題的提起 ?近年急診需求增長(zhǎng) ?醫(yī)院收入急診是大頭 ?各醫(yī)院急診普遍發(fā)展 ?投訴糾紛也大頭 ?醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量 ?都在考慮急診 ?衛(wèi)生部 ?院長(zhǎng)們 ?急診醫(yī)師 ?設(shè)備是其它科換下來(lái) ?院內(nèi)聽(tīng)不到急診聲音 ?教學(xué)靠其它科 ?獎(jiǎng)金比平均低 ?院內(nèi)非議不少 ?沒(méi)人愿干 ?誰(shuí)都能干 ?急診醫(yī)院？急診室？ 19 工作？專(zhuān)業(yè)？ ?一份不得不有人干的工作？ ?各科年輕醫(yī)師在這里鍛煉 ?需要一批雷鋒，不為名、不為利 ?工作職責(zé)：找人、求人 ?一個(gè)專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)？ ?衛(wèi)生部說(shuō)它是專(zhuān)業(yè) ?院長(zhǎng)想不出它為什么是 ?全科醫(yī)師？ ?一門(mén)與內(nèi)外婦并列的臨床專(zhuān)業(yè)？ 20 老師那輩沒(méi)有 ?以前是急診室，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)也挺好 ?疾病是個(gè)全過(guò)程，不能把急診割出去 ?急診醫(yī)師萬(wàn)金油，水平低 ?急診是磨練小大夫的地方，看病不最主要 21 討論內(nèi)容 ?醫(yī)療需求的變化 ?臨床醫(yī)學(xué)的變化 ?醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)應(yīng)具備的條件 ?急診醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn) ?臨床舉例 ?急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) ?急救急診的管理與實(shí)施 22 近年急診需求增加 ?富起來(lái)了 ?小康：貧困人口從 76年 90%到 2000年 3% ?對(duì)生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了 ?壽命長(zhǎng)了，帶病生存多了 ?交通便了，原來(lái)到不了的到了 ?就醫(yī)觀念變了 ?老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期 ?中年人：快節(jié)奏工作，不急不來(lái) ?小兒：都是寶貝，有點(diǎn)事就是急的 ?醫(yī)保政策引導(dǎo) ?自費(fèi)病人不急不看，農(nóng)村 87%自費(fèi) ?低水平醫(yī)保，城 %/農(nóng) %(北青報(bào) ) ?急診可報(bào)銷(xiāo) ?協(xié)和急診： 2003比 2000急診量增 40% 23 社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué) ?老齡化與帶病生存的中國(guó)社會(huì)人群 ?前十位死因與醫(yī)院急診 ?心腦血管病 % —腫瘤 % ?COPD呼衰 % —意外傷害 % ?自殺 % —肺炎 % ?TB % —其他感染 % ?肝硬化 2% —圍產(chǎn)期 2% ?早期、有力的干預(yù)可能提高救治成功率 ?專(zhuān)業(yè)干預(yù)可能提高救治成功率 24 急性救治的時(shí)間性 各種急重病人的救治都有黃金時(shí)間問(wèn)題 ?AMI融栓“時(shí)間窗” ?嚴(yán)重感染與感染休克的救治存在黃金時(shí)間 ?Hayes在 ICU/Rivers到急診立即開(kāi)始，同樣積極，后果差大 在 ICU內(nèi)開(kāi)始干預(yù) 急診開(kāi)始干預(yù) 死亡率 71% % 都是 Collaborative S