【正文】 tudy，遵循 EBM “黃金時間”常在醫(yī)院內、在醫(yī)師的不經(jīng)意間流逝 ?“黃金時間”沒抓住，常有嚴重后果 ?理論基礎是 T 50 和氧輸送 25 急診對醫(yī)院重要性增加 ?住院病人的重要來源，而且會越來越重要 ?成本低，效益大戶 ?社會看醫(yī)院的主要窗口之一 ?社會要求高 /糾紛高發(fā) ?醫(yī)院醫(yī)療質量是一根環(huán)環(huán)相扣的鏈 ?各專業(yè)和科室都只只是一環(huán)，急診也是 ?鏈的強度取決于其中最薄弱的一環(huán) ?只把急診作為年輕醫(yī)師訓練基地是不夠的 26 臨床醫(yī)學發(fā)展趨勢 ?知識積累、分科更細 ?主要以臟器為基礎 ??？拼蠓?/專病大夫 ?對疾病了解深了 ?張孝騫沒有了土壤 ?分科細也有問題 ?專業(yè)間界面多了、大夫知識窄了 ?可能導致醫(yī)療質量下降 27 發(fā)展引出新專業(yè) ?繼續(xù)“縱”向 ?發(fā)展“橫”向 ?普通內科 ?危重醫(yī)學 ?急診醫(yī)學 ?通科 ?裝備、技術豐富 ?這些是老師那代沒有的 ICU/CCM 急診醫(yī)學 普內 普外 28 急診專業(yè) ？ ?知識積累、技術進步展示出疾病急性發(fā)生、加重、惡化及危重期有不同平時的規(guī)律，傳統(tǒng)分科已不能涵蓋疾病全過程，因此有了必要性 ?技術快速進步使急診醫(yī)學從傳統(tǒng)專業(yè)中分出有了可能性 ?以前分科不細，手段不多，老師全面 29 WHAT IS A MEDICAL SPECIALITY? Medical profession which practices within the scope of a particular field of medicine， it traditionally utilizes a unique core of knowledge， specific diagnostic and evaluative methods, manage modalities and decisionmaking process. From: American Medical Association 30 醫(yī)學專業(yè)的特征 ?確定的醫(yī)學專業(yè)領域和穩(wěn)定病源 ?有獨特專業(yè)知識基礎 ?有自身特點的臨床思維 ?有自身特點的診療措施 ?有自身特點的管理結構模式 31 明確的專業(yè)領域和病源 ?Acutely ill or injured persons who appear either on site prehospitally or in the Emergency area in a hospital ?所有因急性發(fā)病、急性惡化或急性創(chuàng)傷需要醫(yī)務幫助的人 ?院前，含災害、戰(zhàn)爭 ?院內，含急診及其他區(qū)域內 32 EM專業(yè)范圍 ?腹部及胃腸疾病 ?心血管疾病 ?皮膚疾患 ?免疫、變態(tài)反應性疾病 ?血液系統(tǒng)疾病 ?內分泌、代謝營養(yǎng)性疾病 ?頭頸部疾患 ?嬰幼兒及兒童期疾病 人體各部的急性病變 ?肌肉骨骼系統(tǒng)疾患 ?心理疾患 ?胸部及呼吸系疾患 ?泌尿生殖系疾患 ?急診科管理 ?社會 EMS管理 ?各種急診必要操作技術 自： American College of Emergency Physician 33 院前急救 ?院前急救系統(tǒng) EMSS： Emergency Medical Service System ?急救指揮中心 ?救護站 ?社會特點，非純粹醫(yī)學 ?從醫(yī)學角度：治療盡量前移 ?BLS、 ALS、 ACLS、 ATLS ?“Mobile ICU” ?Telemunication 34 災害醫(yī)學 ?災害醫(yī)學 ?應對突發(fā)的、由于某種社會或自然事件導致超過EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學科學 ?災害在增加 ?飛機失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動亂、足球騷亂、核事故、地震、火災、戰(zhàn)爭、沉船、水災 …… ?社會的責任、醫(yī)學的責任，近期較快發(fā)展 35 急診醫(yī)學在社會中位置 醫(yī)院 社會 門 診 急 診 社區(qū)醫(yī)學 院前急救與災害醫(yī)學 界面 : 薄弱、 復雜、 重要、 機遇 院前急救和災害應 對主要在社會上活 動，是社會生活的 一部分，主要由政 府承擔發(fā)展責任。 ?觀念： ?所有可能的技術盡量小型化 ?BLS、 ALS、 ACLS、 ATLS、 ABC。 界面另一方也有責任 36 獨特的專業(yè)基礎 ?疾病急重期存在不同于慢性期的知識基礎 ?各臟器功能間關聯(lián)更密切，并有規(guī)律 ?注重整體、 急重病或癥狀一般都累及全身 ，也注重局部， 疾病常自局部起 ，局部放在全身中 ?更注重病理生理功能而不是病理解剖 ?從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大 ABC ?治療入手的常不是原發(fā)病 37 不嚴格按臟器而注重功能狀態(tài) ? 有效 ECF量 ? 組織灌注 ? 酸堿 ? 電解質 ? 心功能 : 左 /右 ? 無效 ECF ? 腦皮層狀態(tài) GCS ? 腦干功能 ? 疼痛強度 ? 焦慮強度 ? 肌力狀態(tài) ? 血液功能 : Hb 凝血 ? 呼吸道通暢度、排痰能力 ? 氣體交換狀態(tài) ? WOB及呼吸狀態(tài) ? 胃腸：消化、運動、血運 ? 肝功能 ? 腎功能 ? 分解代謝強度 ? 感染強度 ? 營養(yǎng)狀態(tài)與攝入 ? 免疫 ? 內分泌：皮質功能、其它 ? ……... 每種功能按狀態(tài)分級 38 功能分級 ?每個臟器、每種功能都有功能儲備，儲備有表現(xiàn) ?A: Asymptomatic 無癥狀 ?B: Beginning of symptomatic 應激時有癥狀 ?C: Compensated 平時已有癥狀 ?D: Depensated 失代償、 衰竭 ?E： Endstage 終末期 ?每級功能都可標定臨床 MARKERS 39 循環(huán)組成 ?循環(huán)功能的分解 ?八要素 ?血容量、心功能、阻力動脈、微循環(huán) 微小靜脈、 av短路、大靜脈、系統(tǒng)通暢性 ?每項要素的功能狀態(tài)又按 ABCDE分級 ?心功能分級 ?紐約心臟病學會的 IIV傳統(tǒng)分級 40 肝腎功能分級 儲備 ?肝 ?B：食欲、 肝酶、體力 ?C： Bil升高、 PT+A長 ?D： 肝性腦病、腹水 ?E： 肝功能全面停止，膽汁分泌、蛋白合成、免疫濾過 ?腎 ?B：蛋白尿、 BP、GFR ?C： Cr、 BUN、水腫 ?D：尿毒癥、酸中毒、高鉀 ?E：尿閉、心衰 From： Rosen amp。1 急診醫(yī)學 一門新專業(yè) ？ =全科、通科？ 急診醫(yī)學科 2 “歷史悠久”的“新興學科” ? 急診室 ? 急診科 ? 急診醫(yī)療體系（ EMSS) 3 應社會需要而生 ?對幾次戰(zhàn)爭傷亡人數(shù)和原因的分析 ?第一次世界大戰(zhàn) 傷死率高達 8． 4％ ?第二此世界大戰(zhàn) 傷死率 4． 5％ ?朝鮮戰(zhàn)爭 傷死率 2． 5％ ?越南戰(zhàn)爭普魯士對法戰(zhàn)爭 傷死率 2％以下 ?對交通意外急救結果的分析 ?對心源性猝死的重視 4 在探討中發(fā)展 ?美國 60年代 —側重于創(chuàng)傷與中毒 ?歐洲 70年代 —側重于與創(chuàng)傷與疾病 ?中國 80年代 —側重于疾病與創(chuàng)傷 5 美國模式 —將病人接到醫(yī)院來 ?有統(tǒng)一的呼救電話 911 ?有多個派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊等 ?急救車為法定緊急車輛 ?有急救直升機 ?急救車或急救直升機上有不同層次的 急救醫(yī)士 ?院前急救與院內 急救統(tǒng)一記錄表格 ?急救車與派送中心以及基地醫(yī)院有 直接通訊聯(lián)系 ，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的 醫(yī)生的指導 6 美國模式 —院內急救 ?醫(yī)生來源：急診專業(yè)培訓的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉的醫(yī)生） ?很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人 ?“ 注意分診區(qū)，特別是在較忙的時間，有些操作可以在分診區(qū)進行，而不必等病人進入診室。 院內急診是醫(yī)院臨 床醫(yī)學一部分，主 要由醫(yī)院承擔發(fā)展 責任。 ?均衡觀念 48 診斷手段舉例 ?血流動力學 ?阻抗法 CO儀 ?NICO ?床邊監(jiān)護儀 ?氧飽和度計 ?電解質、血氣 ?出凝血快速測定 ?急診超聲 ?超聲在急診的服務 ?急診醫(yī)師的超聲 49 急診管理特點 ?病人特點 ?病人自主決定與選擇是否看急診 ?病譜廣、病情輕重程度差別大 ?24小時服務、全年無休 ?糾紛風險大 ?急診任務特點 ?救命救急 /評估分流 ?工作人員特點 ?年輕醫(yī)師、老護士 ?急診?？漆t(yī)師與輪轉醫(yī)師結合（教學醫(yī)院） ?邊緣學科，協(xié)調共事 50 結論 ?急診醫(yī)學的內容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，是一門完全意義上的新興醫(yī)學專業(yè) ?醫(yī)學進步要求對傳統(tǒng)分科進行補充 ?邊緣學科 ?臨床醫(yī)學整體的不同分工 ?互相補充 、銜