【正文】 升高很可能是由于體內(nèi)雌激素減少所致。然而 , 對(duì)于健康自愿者進(jìn)行的有關(guān)飲酒對(duì) LDLC 水平的影響的研究結(jié)果并 不一致。其機(jī)制可能與肝臟膽固醇含量增加 , LDL 受體合成減少有關(guān)。血漿中甘油三酯水平通常為 ～ (300～ 800mg/dL)。由于β VLDL 是 III 型高脂蛋白血癥的最突出表現(xiàn) ,且這種血脂異常又具有明顯的家族聚集性 , 所以稱之為家族性異常β 脂蛋白血癥（ FD）。由于在同一家族中發(fā)生不同類型的高脂血癥 ,所以 FCH 又叫做多發(fā)型高脂血癥。而在女性雜合子 FH 患者雖也易患冠心病 , 但發(fā)生冠心病的年 齡較男性患者晚 10 年左右。其血漿外觀可以是澄清也可呈混濁狀 , 主要視血漿甘油三酯水平升高的程度而定 , 一般無(wú) 奶油樣 頂層。血漿外觀呈 奶油樣 頂層，下層澄清 (將血漿置于 4℃冰箱中過(guò)夜 )。部分原發(fā)性高脂血癥的病因已明確。根據(jù)黃色瘤的形態(tài)、 發(fā)生部位 , 一般可分為 6 種黃色瘤 : (1)肌腱黃色瘤 : 是一種特殊類型的結(jié)節(jié)狀黃色瘤 , 發(fā)生在肌腱部位 , 常見(jiàn)于跟腱、手或足背伸側(cè)肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等處 , 為家族性高膽固醇血癥較為特征性的表現(xiàn)。為了防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病 , 合適的血漿膽固醇水平為 (200mg/dL)以下。所以 , 有人推測(cè)體內(nèi)應(yīng)存在除 HDL 外的其他機(jī)制 , 幫助移出過(guò)剩的膽固醇。 (4)飲食 低脂飲食在降低血漿 LDLC 水平的同時(shí) , 亦使血漿 HDLC 水平下降。 (5)HDL 能顯著地抑制表皮因子誘導(dǎo) 的血管平滑肌細(xì)胞增生 , 這種作用與其所含的 apo AI和 apoAII 有密切的關(guān)系。 LDL 與受體結(jié)合后 , LDL 顆粒被吞飲 , 然后進(jìn)入溶酶體。流經(jīng)毛細(xì)血管時(shí) , 脂 蛋白脂酶 (LPL)水解 CM 中的甘油三酯 , 釋放出游離脂肪酸。這種受體主要識(shí)別含 Apo E豐富的脂蛋白 , 包括 CM 殘粒和 VLDL 殘粒 (β VLDL), 所以又稱之殘粒受體 , 也稱之為 LDL 受體相關(guān) 蛋白(LRP)。載脂蛋白結(jié)合到受體上是細(xì)胞攝取脂蛋白的第一步。例如 , LDL 的密度是 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 7 頁(yè) 共 53 頁(yè) 介于 ～ , 顆粒直經(jīng)是介于 20～ 25nm 之間。這些脂蛋白的物理、化學(xué)特性見(jiàn)表 1。 常用于血漿脂蛋白分類的方法有電泳法和超速離心法 , 后一種方法更常用。 同時(shí) , 膽固醇也是合成類固醇激素和膽酸的重要原料。當(dāng)然 , 也可分別測(cè)定各類脂蛋白中的膽固醇或甘油三酯 , 但臨床上多只通過(guò)測(cè)定脂蛋白中的膽固醇來(lái)了解血漿該類脂蛋白的多少。這種分類方法目前已不常用。TG=甘油三酯 6. 什么叫富含甘油三酯脂蛋白 (TRL)? 富含甘油三酯的脂蛋白主要是指 CM 和 VLDL, 也有人包括 IDL。若所含 LDL 以 LDL1為主 , 則表現(xiàn)的 A型 LDL。例如 , Apo AI 和 CI 能激活卵磷脂 膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶 (LCAT), 。肝素引起這種結(jié)合的酶釋放入血 , 故稱為肝素后現(xiàn)象。 以往認(rèn)為 VLDL殘粒全部經(jīng)由 IDL轉(zhuǎn)變?yōu)?LDL。 16. HDL 為什么有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 ? 大量的研究結(jié)果均表明 , HDLC 濃度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。但是 , 近年來(lái)已有較多研究報(bào)道認(rèn)為 , HDL3 和 HDL2 對(duì)冠 心病具有同樣的保護(hù)作用 , 甚至有人認(rèn)為 HDL3 的保護(hù)作用明顯大于HDL2。成熟的球形 HDL 可分為 HDL2 和 HDL3。而且該酶廣泛分布于肺 、腎上腺、小腸巨噬細(xì)胞和大腦等組織中。285:24862497 我國(guó)于 1997 年制定了高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) (見(jiàn)表 4). 表 4. 高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) (中華心血管病雜志 , 1997 年 ) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 血漿總膽固醇水平 血漿甘油三酯水平 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 11 頁(yè) 共 53 頁(yè) ━ ━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━ mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 合適范圍 200 150 邊緣升高 201219 升高 220 150 低 HDLC 血癥 35 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ? 高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要包括兩大方面 : 1)脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤 。 (4)結(jié)節(jié)疹性黃色瘤 : 好發(fā)于肘部四肢伸側(cè)和臀部 , 皮損常在短期內(nèi)成批出現(xiàn) , 呈結(jié)節(jié)狀有融合趨勢(shì) , 疹狀黃色瘤常包繞著結(jié)節(jié)狀黃色瘤。此外 , 某些藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。測(cè)定血脂只有單純性膽固醇水平升高 , 而甘油三酯水平則正常。 IIb型高脂蛋 白血癥常與 IV型高脂蛋白血癥?；煜?, 而測(cè)定 LDLC濃度對(duì)于鑒別兩者很有幫助。若同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他表現(xiàn)則更支持 FH 的診 斷。 ② 有早發(fā)性冠心病的陽(yáng)性家族史 。血漿中的 VLDL 富含膽固醇酯 (大于 25%, 正常為 15%左右 )即是β VLDL的特征之一。該假說(shuō)有一定的說(shuō)服力 ,因?yàn)槠渌到y(tǒng)也偶可出現(xiàn)功能異常 , 例如可伴有短暫性大腦功能紊亂 , 四肢感覺(jué)異常 , 呼吸困難 , 腸道功能紊 亂表現(xiàn)為腹痛和腹瀉。 (2)促進(jìn)無(wú)活性的非酯化膽固醇轉(zhuǎn)入活性池 。 （ 4）對(duì)脂蛋白 (a)[Lp(a)]的作用 酗酒者血漿 Lp(a)水平較對(duì)照組低 , 而有酒精性肝病者血漿Lp(a)水平較無(wú)肝病者低。這種地域性血脂差別多與人群的飲食和生活習(xí)慣有關(guān)，而與人種的關(guān)系不大。 （ 6）動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，降低血漿膽固醇可使動(dòng)脈粥樣斑塊消退。有人認(rèn)為可能還低估了吸煙的作用 , 因?yàn)槲鼰熍c飲酒常常相伴隨 , 而飲酒與血漿 HDLC水平正相關(guān)。在 45～ 50歲前 , 女性的血膽固醇低于男性 , 隨后則會(huì)高于男性。 即使是長(zhǎng)期嗜酒者 , 血漿 LDLC水平亦是低的。膽固醇攝入量從每日 200mg/d 增加為 400mg/d,可升高血膽固醇 mmol/L(5mg/dL)。在一般人群中 , 估計(jì)該癥的患病率為 1/300~400。對(duì)這些β VLDL進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析 , 發(fā)現(xiàn)其膽固醇的含量非常豐富。受累者可表現(xiàn)為 WHO 分型的 IIa型 (以 LDL 升高為主 )、 IIb型 (LDL 和 VLDL 同時(shí)升高 )或 IV型高脂蛋白血癥 (以 VLDL 升高為主或伴有 LDL 升高 )。男性預(yù)期23%患者在 50 歲以前死于冠心病 , 50%以上的男性患者在 60 歲時(shí)已有明顯的冠心病癥狀。 (5)IV型高脂蛋白血癥 : 血漿中 VLDL水平增加。 ↓示濃度降低 (1)I 型高脂蛋白血癥 : 主要是血漿中乳糜微粒濃度增加所致。這是一類多因素所引起的疾病 , 是環(huán)境因素與遺傳基因異常相互作用的結(jié)果。主要是由于真皮內(nèi)集聚了吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞 (泡沫細(xì)胞 )又名黃色瘤細(xì)胞所致。這 兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是考慮了血漿膽固醇水平的增高與冠心病危險(xiǎn)性的增加需要治療兩方面因素決定的。然而 , 體內(nèi)有些組織 HDL 并不能到達(dá) ,例如腦組織。水平即下降5%。也就是說(shuō) , 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 9 頁(yè) 共 53 頁(yè) HDL 可能通過(guò)多種方式而起著抗血栓形成的作用。則經(jīng)由非特異性、非受體依賴性的途徑進(jìn)行代謝。經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)。其中較為確切的是近年發(fā)現(xiàn)僅存在于肝細(xì)胞表面膜上的一種特異性受體 : ApoE 受體。 (4)以配體的形式作為脂蛋白與特異受體的連接物。 . 8. 什么叫小而致密的 LDL? 血漿脂蛋白的分類是人為的 , 各類脂蛋白的密度和顆大小并不均一。 Lp(a)的化學(xué)結(jié)構(gòu)與 LDL 很相似 , 僅多含 一個(gè)載脂蛋白 (a)。 ? 由于血漿脂蛋白的組成、顆粒大小、分子量大小、水合密度以及帶電荷強(qiáng)度是很不均一的 , 利用不同的方法可將脂蛋白分為若干類。游離膽固醇 (與磷脂一起 )是細(xì)胞膜的主要成份 , 對(duì)于穩(wěn)定細(xì)胞膜的流動(dòng)性起關(guān)鍵作用 。 例如 ,。 超速離心法是根據(jù)脂蛋白在一定密度的介質(zhì)中進(jìn)行超速離心時(shí)漂浮速率不同而進(jìn)行分離的方法。血漿中的甘油三酯絕大多數(shù)都存在于這些脂蛋白中。 相反 , 如果以 LDL3 為主 , 則表現(xiàn)為 B 型 LDL。該酶催化 HDL 中的游離膽固醇酯化為膽固醇酯 。 LPL 可催化 CM 和 VLDL 中的甘油三酯水解 ,使這些大顆粒脂蛋白逐漸變?yōu)榉肿恿枯^小的殘骸顆粒。但近 年來(lái)研究結(jié)果表明 , 只有一半或少于一半的 VLDL 轉(zhuǎn)變成 LDL。然而 ,迄今有關(guān) HDL 抗動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)理尚不清楚。 近年來(lái)有人采用免疫技術(shù)將 HDL 顆粒按載脂蛋白類型分為 LpAI 和 LpAI:AII 兩種亞型。從新生的 HDL 顆粒形成的球形HDL 是 HDL3,其密度高 , 膽固醇含量相對(duì)較少。所以 , 目前認(rèn)為肝外組織中的過(guò)剩膽固醇 , 在 27或 24S羥化酶的作用下 , 轉(zhuǎn)化成 27羥膽固醇、膽固烯酸或 24S 羥化膽固醇 , 然后進(jìn)入血液循環(huán) , 流經(jīng)肝臟時(shí)被攝取 , 進(jìn)一步被分解代謝或轉(zhuǎn)化成膽酸排出體外。 2)脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈粥樣硬化 , 產(chǎn)生冠心病和周圍血管病等。瘤的皮膚呈桔黃色 , 常伴有炎性基底。 表 5. 繼發(fā)性高脂血癥的常見(jiàn)原因 原因 血漿膽固醇升高 血 漿甘油三酯升高 甲狀腺功能低下 + 糖尿病 + 腎病綜合征 + + 腎功能衰竭 + 阻塞性黃疸 + 糖原累積病 + 多發(fā)性骨髓瘤 + + 神經(jīng)性厭食 + 生長(zhǎng)激素缺乏 + 脂肪萎縮病 + 急性卟啉癥 + 利尿劑 + + β阻滯劑 + 雌激素 + 孕激素 + 糖皮質(zhì)激素 + 微粒體酶誘導(dǎo)劑 + 樹(shù) 脂類藥 + 27．抗高血壓藥物對(duì)血脂濃度有多大影響？ 部分抗高血壓藥可影響血漿脂蛋白的代謝。此型臨床上常見(jiàn)。當(dāng) LDLC(130mg/dL)時(shí)即為 IIb型高脂蛋白血癥 , 否則為 IV型高脂蛋白血癥。這些表現(xiàn)包括病人或其第一級(jí)親屬中有肌腱黃色瘤 , 第一代親屬中有高膽固醇血癥者 , 患者家庭成員中有兒童期就被檢出有高膽固醇血癥者。 ③血漿 Apo B 水平增高 。 一般可通過(guò)測(cè)定兩種比值來(lái)反映 VLDL 中含膽固醇酯量的程度 : (1)VLDLC/血漿甘油三酯比值。若使血漿中乳糜微粒濃度降低 , 則可緩解這些異常。 (3)促進(jìn)調(diào)節(jié)性氧化類固醇形成 。 戒酒 后血漿 Lp(a)水平迅速升高 , 提示飲酒可降低 Lp(a)水平。有人調(diào)查觀察到，不同國(guó)家嬰兒臍帶血中的脂質(zhì)水平基本相似。臨床研究采用定量冠脈造影分析法觀察到，積極降脂治療可使因動(dòng)脈粥樣硬化造成的冠脈管腔狹窄進(jìn)展延緩或逆轉(zhuǎn)。 (5)吸煙：多數(shù)資料顯示 , 吸煙者比不吸煙者的血漿濃度低于 ～ (3~5mg/dL)?，F(xiàn)有資料表明 , 除體重因素外 , 年齡本身可使血漿膽固醇增加 (30mg/dL)左右。 而大量飲酒 (480g/周 )者 , 血漿LDLC 水平較非飲酒者和中等量飲酒者低 。一般西方國(guó)家的人群攝入膽固醇量為 400