【正文】 升高很可能是由于體內(nèi)雌激素減少所致。然而 , 對于健康自愿者進(jìn)行的有關(guān)飲酒對 LDLC 水平的影響的研究結(jié)果并 不一致。其機(jī)制可能與肝臟膽固醇含量增加 , LDL 受體合成減少有關(guān)。血漿中甘油三酯水平通常為 ～ (300～ 800mg/dL)。由于β VLDL 是 III 型高脂蛋白血癥的最突出表現(xiàn) ,且這種血脂異常又具有明顯的家族聚集性 , 所以稱之為家族性異常β 脂蛋白血癥（ FD）。由于在同一家族中發(fā)生不同類型的高脂血癥 ,所以 FCH 又叫做多發(fā)型高脂血癥。而在女性雜合子 FH 患者雖也易患冠心病 , 但發(fā)生冠心病的年 齡較男性患者晚 10 年左右。其血漿外觀可以是澄清也可呈混濁狀 , 主要視血漿甘油三酯水平升高的程度而定 , 一般無 奶油樣 頂層。血漿外觀呈 奶油樣 頂層，下層澄清 (將血漿置于 4℃冰箱中過夜 )。部分原發(fā)性高脂血癥的病因已明確。根據(jù)黃色瘤的形態(tài)、 發(fā)生部位 , 一般可分為 6 種黃色瘤 : (1)肌腱黃色瘤 : 是一種特殊類型的結(jié)節(jié)狀黃色瘤 , 發(fā)生在肌腱部位 , 常見于跟腱、手或足背伸側(cè)肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等處 , 為家族性高膽固醇血癥較為特征性的表現(xiàn)。為了防治動脈粥樣硬化和冠心病 , 合適的血漿膽固醇水平為 (200mg/dL)以下。所以 , 有人推測體內(nèi)應(yīng)存在除 HDL 外的其他機(jī)制 , 幫助移出過剩的膽固醇。 (4)飲食 低脂飲食在降低血漿 LDLC 水平的同時 , 亦使血漿 HDLC 水平下降。 (5)HDL 能顯著地抑制表皮因子誘導(dǎo) 的血管平滑肌細(xì)胞增生 , 這種作用與其所含的 apo AI和 apoAII 有密切的關(guān)系。 LDL 與受體結(jié)合后 , LDL 顆粒被吞飲 , 然后進(jìn)入溶酶體。流經(jīng)毛細(xì)血管時 , 脂 蛋白脂酶 (LPL)水解 CM 中的甘油三酯 , 釋放出游離脂肪酸。這種受體主要識別含 Apo E豐富的脂蛋白 , 包括 CM 殘粒和 VLDL 殘粒 (β VLDL), 所以又稱之殘粒受體 , 也稱之為 LDL 受體相關(guān) 蛋白(LRP)。載脂蛋白結(jié)合到受體上是細(xì)胞攝取脂蛋白的第一步。例如 , LDL 的密度是 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 7 頁 共 53 頁 介于 ～ , 顆粒直經(jīng)是介于 20～ 25nm 之間。這些脂蛋白的物理、化學(xué)特性見表 1。 常用于血漿脂蛋白分類的方法有電泳法和超速離心法 , 后一種方法更常用。 同時 , 膽固醇也是合成類固醇激素和膽酸的重要原料。當(dāng)然 , 也可分別測定各類脂蛋白中的膽固醇或甘油三酯 , 但臨床上多只通過測定脂蛋白中的膽固醇來了解血漿該類脂蛋白的多少。這種分類方法目前已不常用。TG=甘油三酯 6. 什么叫富含甘油三酯脂蛋白 (TRL)? 富含甘油三酯的脂蛋白主要是指 CM 和 VLDL, 也有人包括 IDL。若所含 LDL 以 LDL1為主 , 則表現(xiàn)的 A型 LDL。例如 , Apo AI 和 CI 能激活卵磷脂 膽固醇?；D(zhuǎn)移酶 (LCAT), 。肝素引起這種結(jié)合的酶釋放入血 , 故稱為肝素后現(xiàn)象。 以往認(rèn)為 VLDL殘粒全部經(jīng)由 IDL轉(zhuǎn)變?yōu)?LDL。 16. HDL 為什么有抗動脈粥樣硬化作用 ? 大量的研究結(jié)果均表明 , HDLC 濃度與冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生的危險性呈負(fù)相關(guān)。但是 , 近年來已有較多研究報道認(rèn)為 , HDL3 和 HDL2 對冠 心病具有同樣的保護(hù)作用 , 甚至有人認(rèn)為 HDL3 的保護(hù)作用明顯大于HDL2。成熟的球形 HDL 可分為 HDL2 和 HDL3。而且該酶廣泛分布于肺 、腎上腺、小腸巨噬細(xì)胞和大腦等組織中。285:24862497 我國于 1997 年制定了高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) (見表 4). 表 4. 高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) (中華心血管病雜志 , 1997 年 ) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 血漿總膽固醇水平 血漿甘油三酯水平 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 11 頁 共 53 頁 ━ ━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━ mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 合適范圍 200 150 邊緣升高 201219 升高 220 150 低 HDLC 血癥 35 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ? 高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要包括兩大方面 : 1)脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤 。 (4)結(jié)節(jié)疹性黃色瘤 : 好發(fā)于肘部四肢伸側(cè)和臀部 , 皮損常在短期內(nèi)成批出現(xiàn) , 呈結(jié)節(jié)狀有融合趨勢 , 疹狀黃色瘤常包繞著結(jié)節(jié)狀黃色瘤。此外 , 某些藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。測定血脂只有單純性膽固醇水平升高 , 而甘油三酯水平則正常。 IIb型高脂蛋 白血癥常與 IV型高脂蛋白血癥?；煜?, 而測定 LDLC濃度對于鑒別兩者很有幫助。若同時發(fā)現(xiàn)其他表現(xiàn)則更支持 FH 的診 斷。 ② 有早發(fā)性冠心病的陽性家族史 。血漿中的 VLDL 富含膽固醇酯 (大于 25%, 正常為 15%左右 )即是β VLDL的特征之一。該假說有一定的說服力 ,因為其他系統(tǒng)也偶可出現(xiàn)功能異常 , 例如可伴有短暫性大腦功能紊亂 , 四肢感覺異常 , 呼吸困難 , 腸道功能紊 亂表現(xiàn)為腹痛和腹瀉。 (2)促進(jìn)無活性的非酯化膽固醇轉(zhuǎn)入活性池 。 （ 4）對脂蛋白 (a)[Lp(a)]的作用 酗酒者血漿 Lp(a)水平較對照組低 , 而有酒精性肝病者血漿Lp(a)水平較無肝病者低。這種地域性血脂差別多與人群的飲食和生活習(xí)慣有關(guān)，而與人種的關(guān)系不大。 （ 6）動物試驗證實，降低血漿膽固醇可使動脈粥樣斑塊消退。有人認(rèn)為可能還低估了吸煙的作用 , 因為吸煙與飲酒常常相伴隨 , 而飲酒與血漿 HDLC水平正相關(guān)。在 45～ 50歲前 , 女性的血膽固醇低于男性 , 隨后則會高于男性。 即使是長期嗜酒者 , 血漿 LDLC水平亦是低的。膽固醇攝入量從每日 200mg/d 增加為 400mg/d,可升高血膽固醇 mmol/L(5mg/dL)。在一般人群中 , 估計該癥的患病率為 1/300~400。對這些β VLDL進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析 , 發(fā)現(xiàn)其膽固醇的含量非常豐富。受累者可表現(xiàn)為 WHO 分型的 IIa型 (以 LDL 升高為主 )、 IIb型 (LDL 和 VLDL 同時升高 )或 IV型高脂蛋白血癥 (以 VLDL 升高為主或伴有 LDL 升高 )。男性預(yù)期23%患者在 50 歲以前死于冠心病 , 50%以上的男性患者在 60 歲時已有明顯的冠心病癥狀。 (5)IV型高脂蛋白血癥 : 血漿中 VLDL水平增加。 ↓示濃度降低 (1)I 型高脂蛋白血癥 : 主要是血漿中乳糜微粒濃度增加所致。這是一類多因素所引起的疾病 , 是環(huán)境因素與遺傳基因異常相互作用的結(jié)果。主要是由于真皮內(nèi)集聚了吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞 (泡沫細(xì)胞 )又名黃色瘤細(xì)胞所致。這 兩個標(biāo)準(zhǔn)是考慮了血漿膽固醇水平的增高與冠心病危險性的增加需要治療兩方面因素決定的。然而 , 體內(nèi)有些組織 HDL 并不能到達(dá) ,例如腦組織。水平即下降5%。也就是說 , 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 9 頁 共 53 頁 HDL 可能通過多種方式而起著抗血栓形成的作用。則經(jīng)由非特異性、非受體依賴性的途徑進(jìn)行代謝。經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)。其中較為確切的是近年發(fā)現(xiàn)僅存在于肝細(xì)胞表面膜上的一種特異性受體 : ApoE 受體。 (4)以配體的形式作為脂蛋白與特異受體的連接物。 . 8. 什么叫小而致密的 LDL? 血漿脂蛋白的分類是人為的 , 各類脂蛋白的密度和顆大小并不均一。 Lp(a)的化學(xué)結(jié)構(gòu)與 LDL 很相似 , 僅多含 一個載脂蛋白 (a)。 ? 由于血漿脂蛋白的組成、顆粒大小、分子量大小、水合密度以及帶電荷強(qiáng)度是很不均一的 , 利用不同的方法可將脂蛋白分為若干類。游離膽固醇 (與磷脂一起 )是細(xì)胞膜的主要成份 , 對于穩(wěn)定細(xì)胞膜的流動性起關(guān)鍵作用 。 例如 ,。 超速離心法是根據(jù)脂蛋白在一定密度的介質(zhì)中進(jìn)行超速離心時漂浮速率不同而進(jìn)行分離的方法。血漿中的甘油三酯絕大多數(shù)都存在于這些脂蛋白中。 相反 , 如果以 LDL3 為主 , 則表現(xiàn)為 B 型 LDL。該酶催化 HDL 中的游離膽固醇酯化為膽固醇酯 。 LPL 可催化 CM 和 VLDL 中的甘油三酯水解 ,使這些大顆粒脂蛋白逐漸變?yōu)榉肿恿枯^小的殘骸顆粒。但近 年來研究結(jié)果表明 , 只有一半或少于一半的 VLDL 轉(zhuǎn)變成 LDL。然而 ,迄今有關(guān) HDL 抗動脈粥樣硬化的機(jī)理尚不清楚。 近年來有人采用免疫技術(shù)將 HDL 顆粒按載脂蛋白類型分為 LpAI 和 LpAI:AII 兩種亞型。從新生的 HDL 顆粒形成的球形HDL 是 HDL3,其密度高 , 膽固醇含量相對較少。所以 , 目前認(rèn)為肝外組織中的過剩膽固醇 , 在 27或 24S羥化酶的作用下 , 轉(zhuǎn)化成 27羥膽固醇、膽固烯酸或 24S 羥化膽固醇 , 然后進(jìn)入血液循環(huán) , 流經(jīng)肝臟時被攝取 , 進(jìn)一步被分解代謝或轉(zhuǎn)化成膽酸排出體外。 2)脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動脈粥樣硬化 , 產(chǎn)生冠心病和周圍血管病等。瘤的皮膚呈桔黃色 , 常伴有炎性基底。 表 5. 繼發(fā)性高脂血癥的常見原因 原因 血漿膽固醇升高 血 漿甘油三酯升高 甲狀腺功能低下 + 糖尿病 + 腎病綜合征 + + 腎功能衰竭 + 阻塞性黃疸 + 糖原累積病 + 多發(fā)性骨髓瘤 + + 神經(jīng)性厭食 + 生長激素缺乏 + 脂肪萎縮病 + 急性卟啉癥 + 利尿劑 + + β阻滯劑 + 雌激素 + 孕激素 + 糖皮質(zhì)激素 + 微粒體酶誘導(dǎo)劑 + 樹 脂類藥 + 27．抗高血壓藥物對血脂濃度有多大影響？ 部分抗高血壓藥可影響血漿脂蛋白的代謝。此型臨床上常見。當(dāng) LDLC(130mg/dL)時即為 IIb型高脂蛋白血癥 , 否則為 IV型高脂蛋白血癥。這些表現(xiàn)包括病人或其第一級親屬中有肌腱黃色瘤 , 第一代親屬中有高膽固醇血癥者 , 患者家庭成員中有兒童期就被檢出有高膽固醇血癥者。 ③血漿 Apo B 水平增高 。 一般可通過測定兩種比值來反映 VLDL 中含膽固醇酯量的程度 : (1)VLDLC/血漿甘油三酯比值。若使血漿中乳糜微粒濃度降低 , 則可緩解這些異常。 (3)促進(jìn)調(diào)節(jié)性氧化類固醇形成 。 戒酒 后血漿 Lp(a)水平迅速升高 , 提示飲酒可降低 Lp(a)水平。有人調(diào)查觀察到，不同國家嬰兒臍帶血中的脂質(zhì)水平基本相似。臨床研究采用定量冠脈造影分析法觀察到，積極降脂治療可使因動脈粥樣硬化造成的冠脈管腔狹窄進(jìn)展延緩或逆轉(zhuǎn)。 (5)吸煙：多數(shù)資料顯示 , 吸煙者比不吸煙者的血漿濃度低于 ～ (3~5mg/dL)?，F(xiàn)有資料表明 , 除體重因素外 , 年齡本身可使血漿膽固醇增加 (30mg/dL)左右。 而大量飲酒 (480g/周 )者 , 血漿LDLC 水平較非飲酒者和中等量飲酒者低 。一般西方國家的人群攝入膽固醇量為 400