【正文】 2．臨床路徑質(zhì)量管理（ 5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進行管理） （ 1）效率指標：平均住院日、平均住院費用（ 1分）（每項較前升高，可直接扣至 2分）； （ 2）符合進入臨床路徑的患者入組率≥ 50%（ 1分）； （ 3）符合進入臨床路徑的患者完成率≥ 70%（ 2分）； （ 4）臨床路徑表單填寫質(zhì)量：當月一份漏填或錯填的表單扣 1分，可以累積，扣完 5分為止。 考核方法及改進措施： 明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知 情同意書完備。 檢查標準 6： 按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。 考核方法及改進措施： 全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。 2. 清潔手 術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機合理率 合理率 =（清潔手術(shù)前 /同期清潔手術(shù)抽樣病例數(shù)） 100% （ 1）≥ 90% 3 分； （ 2） 7189% 2 分； （ 3） 5170% 1 分； （ 4）≤ 50% 0 分。 （ 13）醫(yī)患溝通制度（ 2分） ① 詢問患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（ 分）； ② 詢問患者或家屬是否知曉貴重耗材價格（ 分）； ③ 詢問患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況 、主刀是誰（ 1 分，每項 分，累計可扣至 1 分）。 （七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓(xùn)情況：內(nèi)、外科各為 5分。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。 十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。 （八）重點科室、醫(yī)技、門診科室醫(yī)療質(zhì)量檢查指標單獨制定（滿分亦為100 分）。 （ 14）病歷管理制度（ 2分） 根據(jù)每月病案室檢查結(jié)果 ① 乙級病歷，每份扣 4分； ② 丙級病歷，每份扣 6分； ③ 因個人原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次 1分，可累計扣至 4分。 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（一般不超過 24 小時） （ 1）≥ 90% 3 分； （ 2） 7189% 2 分； （ 3） 5170% 1 分； （ 4）≤ 50% 0 分。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。 考核方法及改進措施： 各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。 檢查標準 2： 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 15 （五）單病種、臨床路徑管理（ 10分） 1．單病種質(zhì)量管理（ 5 分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進行管理） （ 1）診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽性率（ CT、 MRI、 X 線）（ 分），一項達不到衛(wèi)生部標準，可扣至 分； （ 2）治療質(zhì)量指標：好轉(zhuǎn)率、病死率（ 分）（每項較前升高可扣至 分）； （ 3）效率指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日（ 1 分）（每項較前升高，可直接扣至 2 分）； （ 4）常用指標：平均住院費用、手術(shù)費用（ 1 分）（每項較前升 高，可直接扣至 2 分）。 （ 分）。 （十）前 6項中的單項分數(shù)，扣除分數(shù)可超過單項分數(shù)限制，但單項累計扣分不超過 6項所設(shè)置的總分數(shù)。 十一、 醫(yī)療質(zhì)量 與安全管理指標（附件一） 3 十二、 科室質(zhì)量 與安全 具體考核評分標準 （ 附件二） 十三、 主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 （ 附件 三） (一 ) 非手術(shù)科室 (二 ) 手術(shù)科室 (三 ) 門診管理 (四 ) 急診管理 （五）重癥監(jiān)護病房 (六 ) 感染性疾病科 (七 ) 臨床檢驗 (八 ) 病理 科 (九 ) 醫(yī)學(xué)影像 科 (十 ) 藥事 管理 (十一 ) 輸血 科 (十二 ) 醫(yī)院感染 (十三 ) 質(zhì)管辦 (十四 ) 介入診療 (十五 ) 血液凈化 (十六 ) 新生兒病室 （ 十七） 護理 4 附件一 醫(yī)療質(zhì)量 與安全管理指標 （一）臨床醫(yī)療 1 病床使用率 ≥90％ 2 病床周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥25 次 /年 3 平均住院日 ≤12 天 4 入院病人三日確診率 ≥90% 5 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3 天 6 入出院診斷符合率 ≥95％ 7 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95％ 8 臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥90％ 9 急危重癥搶救成功率 ≥85％ 10 疑難病癥好轉(zhuǎn)率 ≥90％ 11 清潔手術(shù)切口甲級愈合率 ≥97％ 12 甲級病案率 ≥95％（無丙級病案） 13 無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī) 療事故、二級醫(yī)療事故 14 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100％ 15 院內(nèi)急會診到位時間 ≤10 分鐘 16 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％ 17 麻醉死亡率 ≤％ 18 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患