1醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施-展示頁
2025-02-01 23:39本頁面
【正文】 100% 22 術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100% 23 輸血適應(yīng)證合格率 ≥90％ 24 應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用 冠狀動脈支架總數(shù)的 20% 25 抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類 抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品規(guī)，注射劑型不超過 8 個品規(guī)， 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個品規(guī)， 氟喹諾酮類抗菌 藥物口服劑型和 5 注射劑型各不超過 4 個品規(guī)， 深部抗真菌類抗菌 藥物不超過 5 個品種（ “一品兩規(guī) ”。 十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。 八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī) 療質(zhì)量。 七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。 六、加強重點部門及重點崗位的管理。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。 四、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。 三、加強全 員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。 ,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作 ,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人 ,領(lǐng)導(dǎo)班子定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。 一、 實施依據(jù)： 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指 南（ 2021 年版）》 衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》 衛(wèi)生部《 2021—— 2021 年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》 《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》 （ 2021 年版） 上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 1。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。 ，實行院科二級負(fù)責(zé)制。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加 大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，設(shè)立醫(yī)院 質(zhì)量 管理辦公室及專家督導(dǎo)檢查組 , 科室設(shè)質(zhì)控員。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。 ：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗、藥劑、 2 輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。 五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的 核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、 ICU 病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理， 制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實施過程中不斷完善。 ） 26 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于 1 年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 29 抗菌藥物使用強度力爭控制在 40DDD 以下 30 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30% 31 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時 32 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時 33 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于 30% （二）急診 1 急救物品完好率 100％ 2 器械、儀器完好率 100% 3 急診留觀時間 ≤72 小時 （三）門診 1 處方合格率 ≥95％ 2 門診病歷書寫格式合格率 ≥90％ 3 門診與出院診斷符合率 ≥90％ 4 普通 門診副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師比例 ≥60％ 5 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間 ≤10 分鐘 6 城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到 20% 7 本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 50% 8 口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。 10 術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。 （四）護(hù)理 1 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、 心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作
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