【正文】 有譫妄、煩躁不安者加床檔，每 1h 查血 糖一次并記錄。 按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 八、理療科及針灸室 （一）各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間 、皮膚。 三、藥房 （一）配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。討論情況記入病歷。 （二）主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。 五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。 三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 二個(gè)掌握 ： 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果； 掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。 ⑥ 治療費(fèi)用：要及時(shí)告知病人的醫(yī)療費(fèi)用，對價(jià)格昂貴的檢查、治療項(xiàng)目、藥物、一次性物品等，一定要向病人講清楚應(yīng)用的目的及效果，征得病人同意后方可進(jìn)行。 有利于增強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的法律意識和責(zé)任感，在工作中嚴(yán)格遵守相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，規(guī)范 醫(yī)療服務(wù)行為。 （ 3）建立融洽的醫(yī)患關(guān)系。 交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。 三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。 應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥ 2 次，由 醫(yī)務(wù)科 主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。 四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 16 （二）收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 （二）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián) 系方法。 （三）三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。 四、出院病歷一般應(yīng)在 3 天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過 1 周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。 生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。凡創(chuàng)口內(nèi)置放的紗布、引流物種類及數(shù)目，均應(yīng)詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上 凡手術(shù)臺上掉落的敷料、器械、縫針、線卷等，均不得使用，應(yīng)放在指定位置，未經(jīng)巡回護(hù)士許可，不得帶出室外 縫合創(chuàng)口前，除手術(shù)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真清查外，巡回護(hù)士和器械護(hù)士必須清點(diǎn)器械、敷料、縫針、線卷等數(shù)目，準(zhǔn)確無誤后方可縫合，縫合完畢，再清點(diǎn) 1 偏 即手術(shù)開始時(shí)、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后共 清點(diǎn) 3 偏 52 七、 護(hù)理行政、業(yè)務(wù)查房，護(hù)士介紹病情流程 醫(yī)療查房、上級護(hù)師查房，責(zé)任護(hù)士介紹病人病情流程 責(zé)任護(hù)士向檢查、參觀者介紹病人情況流程 向患者問好，向病人介紹查房，介紹病情的目的，取得合作 介紹入院日數(shù)，原因，診斷，術(shù)后日數(shù)，術(shù)后入院后 特殊病情，陽性化驗(yàn)檢查及治療，護(hù)理措施 詢問病人及家屬有何不適感覺，用藥治療護(hù)理措施后的反應(yīng) 提出護(hù)理中的難點(diǎn)及需上級醫(yī)生，護(hù)師解決的問題 結(jié)束病情介紹 目的：使查房者了解病人的入院原因，入院時(shí)的護(hù)理觀察內(nèi)容，醫(yī)療護(hù)理措施及效果；現(xiàn)存的護(hù)理觀察內(nèi)容，醫(yī)療護(hù)理措施及效果。 十六、臨床輸血管理制度 23 病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)、血型血清學(xué)檢查。 備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。 20 （二）平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 三、 醫(yī)務(wù)科 組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。 二、病區(qū)均實(shí)行２ 4 小時(shí)值班制。 診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 15 （五）輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度 六、查對制度）確保輸血安全。 被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。 七、手術(shù)分級管理制度 一、手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： （一）一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。待病情有所緩解或?后在?診單上補(bǔ)?應(yīng)邀科室的處理意見。 四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食 情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 （ 4）所采用的治療儀器和藥品等的療效、不良反應(yīng)等問題。 （ 3）住院期間溝通： ① 一般生活護(hù)理：主管護(hù)士告知病人保持身體清潔、安全、舒適的重要性并配合護(hù)理人員實(shí)施。急危患者入院后，以 搶救為主，將病情及搶救措施簡短告知（書面）家屬。 （ 3）診斷手段、措施、結(jié)論。 二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。 六、查房內(nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。通 過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 特別 是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需?時(shí)請多科急 會診，要求盡早趕到配合搶救。急救用品必須實(shí) 行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。 （四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。 二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開 展 新業(yè)務(wù)、新技術(shù) 申 請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果 及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，姑主任審閱并簽字 ?意后報(bào) 醫(yī)務(wù)科 。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。 十五、醫(yī)患溝通制度 為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于 3 次（入院、診療、出院）的溝通，以及術(shù)前的溝通告知。及上級醫(yī)師、護(hù)師需要解決的問題，為上級查房提供依據(jù)。 四、三級護(hù)理 （一）適應(yīng)對象 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。 17 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。 （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 13 手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。 六 、 院院院 外外外 會會會 診診診 。 9 三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。 四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診 斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。 （ 4）保證醫(yī)療護(hù)理記錄及時(shí)、真實(shí)和完整。 二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 醫(yī)患溝通流程的四個(gè)環(huán)節(jié)。 ⑤ 留取化驗(yàn)標(biāo)本：在留取標(biāo)本前，要告知病人正確的采集標(biāo)本的方法，以確?；?yàn)結(jié)果的正確性。 三、醫(yī)患溝通的技巧 一個(gè)傾聽 ： 多聽病人或家屬介紹 ， 多向病人或家屬解釋 。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。會診后要填寫會診記錄。 五、會診后 需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。 （一）住院醫(yī)師 （二）主治醫(yī)師 （三）副主任醫(yī)師 （四）主任醫(yī)師 三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍 （一）住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。 三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與 要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 （四）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨 時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向 醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告， 醫(yī)務(wù)科 召開學(xué)術(shù)委員會會議，討 論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別護(hù)理記錄單。 吸氧、心電監(jiān)護(hù)。 按時(shí)測量生命體征，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入液量。 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 19 十三、病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 （二）低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。 （二）發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥