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新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法(專業(yè)版)

2024-11-04 23:29上一頁面

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【正文】 參合病人住院實(shí)行實(shí)名制,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須核實(shí)病人身份證明,不得為參合人員提供虛假發(fā)票和病歷資料。第二十六條 補(bǔ)償資金由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付,市合管辦預(yù)撥一定的補(bǔ)償款,然后根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況,經(jīng)審核后按實(shí)核撥到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第五章 基金使用與補(bǔ)償?shù)诙粭l 合作醫(yī)療基金中,90%為統(tǒng)籌基金,10%為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。定項(xiàng)、定點(diǎn)捐贈(zèng)、贊助的資金由市合管辦按其意愿下?lián)?。完善合作醫(yī)療管理體制,試行“管、辦”分離,全市統(tǒng)一集中監(jiān)管。第三十四條 財(cái)政部門要認(rèn)真履行監(jiān)督職能,對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況,要定期組織檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)糾正處理。財(cái)政專戶用于接受省市財(cái)政配套扶持資金及收入專戶劃轉(zhuǎn)的基金,向兌付承辦機(jī)構(gòu)劃撥補(bǔ)償???。除細(xì)菌性和阿米巴痢疾、淋病、梅毒和丙類傳染病外,其余的國家法定傳染病患者在縣人民醫(yī)院感染科和淮安市第四人民醫(yī)院住院就診的,按在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷基礎(chǔ)上再增加10個(gè)百分點(diǎn)給予補(bǔ)償??h、鎮(zhèn)政府引導(dǎo)基金納入財(cái)政預(yù)算,由兩級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)按期足額劃撥到縣合作醫(yī)療財(cái)政專戶?;I集資金,審核財(cái)務(wù)收支和決算。第四十三條 市、縣(區(qū))政府及其新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo),市、縣(區(qū))衛(wèi)生計(jì)生主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督,研究解決新農(nóng)合制度運(yùn)行中的重大問題。報(bào)銷普通門診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、身份證和當(dāng)年繳費(fèi)發(fā)票。(五)大骨節(jié)病、布魯氏菌病、氟骨癥、砷中毒、克山病、包蟲病等地方病的大額門診費(fèi)用,在享受國家項(xiàng)目補(bǔ)助后,按照剩余費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償,補(bǔ)償封頂線為2000元。第四章補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和模式第十七條 新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)行住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償模式。第十一條鼓勵(lì)家庭對(duì)即將出生的胎兒提前繳納參合費(fèi)用。檔案復(fù)印或借閱是需要相關(guān)主治醫(yī)生、分管領(lǐng)導(dǎo)及檔案保管員三方共同完成。急診處方一般不得超 過3日用量。經(jīng)治醫(yī)生要認(rèn)證核對(duì)住院患者的《吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》身份證、戶口本及其他相關(guān)證明,人證不符時(shí),要查明原因,并將結(jié)果立即通知到本單位合管辦負(fù)責(zé)人及縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室。藥房藥師必須對(duì)自己劃價(jià)的處方負(fù)全責(zé)。(五)掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、陪客床費(fèi)、生活用品費(fèi)以及各種矯形、整容、糾正生理缺陷、男女不育、性功能障礙的檢查治療費(fèi)等。門診藥費(fèi)每人每年補(bǔ)償最高限額100元。危、急、重病人可先轉(zhuǎn)院,3天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù);轉(zhuǎn)院手續(xù)一次有效,再次轉(zhuǎn)院需重新辦理。(二)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非基本醫(yī)療(主要指高等病房、特種病房、特需護(hù)理、家庭病床等)和康復(fù)性醫(yī)療的費(fèi)用。處方不得損壞丟失。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院時(shí),可以在前郭縣轄區(qū)內(nèi)自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的, 由開具處方的醫(yī)師注明有效期限,但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。五、檔案管理制度檔案管理實(shí)行專人負(fù)責(zé)制,專人專管。第九條 農(nóng)民參合資金應(yīng)當(dāng)于每年12月底前繳納完畢,次年享受新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的。(二)再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、白血病、器官移植抗排異治療等疾病實(shí)行零起付線,按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償,封頂線為20000元。第三十條 參合農(nóng)民當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)當(dāng)在12月25日前審核報(bào)銷。第四十一條 市、縣(區(qū))新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。第三條 設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療互助基金,堅(jiān)持“以收定支,量入為出,略有節(jié)余”的原則,實(shí)行“鎮(zhèn)籌縣管、分段累進(jìn)補(bǔ)償”。第十二條 基金籌集辦法:l、基金籌集由各鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé),可委托各鎮(zhèn)農(nóng)經(jīng)站負(fù)責(zé)與農(nóng)村居民簽訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療合同,并代收個(gè)人承擔(dān)的基金。參加者全年累計(jì)補(bǔ)償不得超過6萬元。第二十三條 參加者在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,兌付承辦機(jī)構(gòu)必須在病人出院前完成參加者身份等情況審核,審核屬實(shí)的出院時(shí)當(dāng)場(chǎng)予以補(bǔ)償;參加者在縣外就診的,在出院后一個(gè)月內(nèi)到居住地結(jié)報(bào)點(diǎn)申請(qǐng)補(bǔ)償。第三十二條 縣合管辦及兌付承辦機(jī)構(gòu)要采取張榜公布等措施,每季度終了十日內(nèi)向社會(huì)公布合作醫(yī)療基金的具體收支、補(bǔ)償情況,讓參加合作醫(yī)療的對(duì)象直接進(jìn)行監(jiān)督,保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民享有參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。第六條 市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)全市合作醫(yī)療工作的管理和監(jiān)督。第十四條 開辟多元化合作醫(yī)療資金籌集渠道。第二十條 嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法(試行)》和《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算辦法(試行)》,加強(qiáng)合作醫(yī)療基金管理。:住院醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)補(bǔ)償總額不超過60000元。第三十三條 經(jīng)批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與市合管辦簽訂服務(wù)協(xié)議,明確醫(yī)療服務(wù)范圍、診療科目、用藥目錄、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、滾動(dòng)籌資責(zé)任以及獎(jiǎng)懲措施等。第七章 附 則第三十六條 本辦法由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。轉(zhuǎn)院手續(xù)一次有效,再次轉(zhuǎn)診必須重新辦理。所需費(fèi)用一般不超過當(dāng)年基金的5%,年末由市合管辦考核后下?lián)堋J杖霊粲糜谑绽U農(nóng)村居民個(gè)人上繳的合作醫(yī)療資金,各類社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人、企事業(yè)單位和華僑、國際福利性組織的捐贈(zèng)贊助款等。各行政村成立由村委會(huì)主任、參加合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱參合)的農(nóng)村居民代表、鄉(xiāng)村醫(yī)生等人員組成的合作醫(yī)療管理小組,負(fù)責(zé)村級(jí)合作醫(yī)療工作。第三十六條 對(duì)侵占、挪用、截留合作醫(yī)療基金的單位和個(gè)人,由有權(quán)機(jī)關(guān)責(zé)令其限期歸還,造成損失的應(yīng)予賠償;對(duì)直接責(zé)任人員由其所在單位或有關(guān)主管機(jī)關(guān)給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。第二十五條 各鎮(zhèn)政府必須加強(qiáng)代籌基金的管理,做到人員名冊(cè)(一式三份)、合作醫(yī)療證、繳費(fèi)票據(jù)三統(tǒng)一,人員名冊(cè)同代籌基金于上年的9月31日前交至縣合作醫(yī)療基金收入專戶,否則不予補(bǔ)償。第六章 限補(bǔ)范圍第十八條 不予補(bǔ)償項(xiàng)目:l、會(huì)診費(fèi)、自購藥品、健字號(hào)藥品、陪住費(fèi)、矯型手術(shù)、鑲牙、美容、健康檢查費(fèi)、保健保償、預(yù)防接種、救護(hù)車費(fèi)、分娩、計(jì)劃生育手術(shù)、輸血、特護(hù)費(fèi)、取暖費(fèi)、冷氣費(fèi)、大型儀器(CT、核磁共振、心電監(jiān)護(hù)等)檢查及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予報(bào)銷的其它費(fèi)用。第五章 補(bǔ)償比例第十四條 門診補(bǔ)償:普通門診。第六條 合管辦職責(zé):l、處理日常工作。各縣區(qū)成立由衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、發(fā)改、監(jiān)察等部門專業(yè)人員和參合農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì),邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員和新聞媒體參加,對(duì)新農(nóng)合工作實(shí)施監(jiān)督,維護(hù)新農(nóng)合制度的公開、公平和公正。第三十三條 各縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送審的結(jié)算材料后,應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)審核完畢,縣區(qū)財(cái)政部門在7個(gè)工作日內(nèi)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償費(fèi)用。第二十四條 參合農(nóng)民在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)科使用中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用,補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高20%,起付線降低30%。(三)在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,起付線為1000元,封頂線為50000元,按照醫(yī)療費(fèi)用的70%予以補(bǔ)償。第三章基金使用范圍第十三條 新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金:(一)住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通住院、單病種付費(fèi)、重大疾病等補(bǔ)償。第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟(jì)制度。開麻醉處方時(shí),應(yīng)有病歷記錄。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要正確填寫相關(guān)醫(yī)療文件,并且字跡要清晰,工整規(guī)范,同時(shí)要做到病程記錄與用藥相符、處方和診療項(xiàng)目與醫(yī)囑相符,處方藥品量與實(shí)際投藥量相符,檢查項(xiàng)目與檢查報(bào)告單相符。認(rèn)真分類登記門診病人所有花費(fèi)。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦收齊憑證后,由專人負(fù)責(zé)審核和上報(bào)工作。其中一級(jí)醫(yī)院按應(yīng)補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)的100%執(zhí)行,二級(jí)醫(yī)院按應(yīng)補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)的90%執(zhí)行,市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院按應(yīng)補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行,省級(jí)及以上醫(yī)院按應(yīng)補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行。第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平為每人每年100元,其中農(nóng)民每人每年繳費(fèi)20元、縣財(cái)政配套20元、省補(bǔ)助60元。其中,住院費(fèi)用為6萬元、惡性腫瘤、尿毒癥門診費(fèi)用為2萬元。實(shí)行門診對(duì)參合農(nóng)民的告知義務(wù)及法律法規(guī)的宣傳,以免造成不應(yīng)有的爭(zhēng)執(zhí)和誤解。其他費(fèi)用單據(jù)如平常保留,以便和科室對(duì)賬。出院帶藥不得超出三日口服量(門診慢病可以帶十五日量,居住偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)的結(jié)核病患者可以帶三十日量。對(duì)每天所發(fā)生的直補(bǔ)情況輸入微機(jī)。第七條 新農(nóng)合基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由市人民政府公布,并根據(jù)政府財(cái)力狀況相應(yīng)調(diào)整。第十五條 新農(nóng)合基金補(bǔ)償項(xiàng)目包括治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、影像診斷費(fèi)、治療必需的藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等,不得用于自購藥品費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)以及其他與治療無關(guān)的費(fèi)用。第二十一條 普通門診應(yīng)當(dāng)在縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和符合條件的村衛(wèi)生室就診,參合農(nóng)民每普通門診人均補(bǔ)償額為100元,補(bǔ)償額度以戶封頂,不結(jié)轉(zhuǎn)。第五章就醫(yī)和結(jié)算第二十八條 參合農(nóng)民在省定醫(yī)療機(jī)構(gòu)因新農(nóng)合重大疾病就醫(yī)或者在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的
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