【正文】 輕度缺陷：所列項(xiàng)目填漏一處，如：1）有既往病史者漏填或未寫(xiě)明所患疾病的醫(yī)療診斷； 2）生活習(xí)慣有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠藥物時(shí)漏寫(xiě)藥名、劑量。其他同臨床科室。貴重儀器，手術(shù)器械使用與保管不善，造成損壞，影響手術(shù)者。（10）.錯(cuò)做、漏做重要治療和護(hù)理措施，耽誤患者治療和搶救，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。（2）主觀臆斷，擅自給藥或盲目執(zhí)行醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。（4）未按要求完成工作職責(zé)，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷；無(wú)不良后果者為輕度缺陷。：存在護(hù)理缺陷并且造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重后果者。嚴(yán)重差錯(cuò)：，術(shù)中輸錯(cuò)血或用錯(cuò)藥； ，墜車(chē)、墜床； ； ，影響診斷治療者；、拖延或推諉手術(shù)，影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。1院內(nèi)感染控制缺陷 重度缺陷：（1）住院期間（非潛伏期）發(fā)生法定院內(nèi)傳染病感染及食物中毒；（2）因滅菌不嚴(yán)，造成無(wú)菌作品感染；（3）因消毒不當(dāng)造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染；（4）因輸血、輸液導(dǎo)致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴(yán)重傳染病感染。1護(hù)理差錯(cuò) 一般差錯(cuò)：（1）錯(cuò)抄、漏抄醫(yī)囑影響病人治療者；（2）錯(cuò)服、多服或少服藥物，延后或提前兩小時(shí)服藥者；（3）漏做皮試或觀察結(jié)果，需再做者，錯(cuò)做或漏做各種臨床處置者；（4）采集血標(biāo)本時(shí)，錯(cuò)抽、漏抽、抽錯(cuò)量、未加或加錯(cuò)抗凝劑、標(biāo)本容器不干燥、溶血、凝血、以及標(biāo)本未及時(shí)送檢或損壞、丟失而需要重新采血者；（5）發(fā)生二度以下壓瘡、燙傷，經(jīng)治療痊愈，未造成不良后果者；（6）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)各種飲食，對(duì)病情有一定影響者；術(shù)前應(yīng)禁食而未向顧客交代，延誤手術(shù)者；（7）未備皮或備皮劃破多處，影響手術(shù)、檢查者；（8）手術(shù)取下活體標(biāo)本或各種急查標(biāo)本未及時(shí)送檢，影響診療者；（9）由于手術(shù)物品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)，未造成不良后果者；（10）供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)治療包或包內(nèi)遺漏重要器械、發(fā)放過(guò)期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)等，未造成不良后果者；（11）損壞或丟失重要標(biāo)本，需要重新采集者。嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救病人時(shí)，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；（2）麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者；（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸；（4）麻醉科醫(yī)生因不負(fù)責(zé)任造成無(wú)氧供給或二氧化碳潴留者。中度缺陷：（1）對(duì)有相對(duì)禁忌癥的患者選擇治療失誤，造成患者病情加重。1理療科 輕度缺陷：（1）針灸遺漏主穴、配錯(cuò)穴位或針灸完后忘記取針帶回病房或家中者。（3）用錯(cuò)儀器、配錯(cuò)藥液、算錯(cuò)藥量而需再次檢查者。（2）因工作不慎，配錯(cuò)處方、發(fā)錯(cuò)藥品（包括品種、劑型、劑量），但及時(shí)追回而未用于患者。（6）因污染造成假陽(yáng)性，影響診斷治療。重度缺陷：（1）因投照部位錯(cuò)誤或?qū)ν墩栈颊邚埞诶畲?，?dǎo)致診斷、治療錯(cuò)誤，并造成嚴(yán)重不良后果者。（2）血標(biāo)本采集錯(cuò)誤并已送血庫(kù)者、取錯(cuò)血、輸錯(cuò)血，未造成嚴(yán)重后果者。（2）錯(cuò)做或漏做各種臨床處臵，未引起不良后果者。中度缺陷：（1）交叉配血試驗(yàn)錯(cuò)誤已發(fā)出報(bào)告者，或發(fā)錯(cuò)血而未輸入患者體內(nèi)；（2）收到危重、搶救患者的輸血申請(qǐng)單，30分鐘內(nèi)無(wú)故未供血而影響搶救者；（3）因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過(guò)期報(bào)廢或包裝損壞造成血液浪費(fèi)達(dá)200毫升以上者。（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房。中度缺陷：（1）搶救不及時(shí)或措施不力；（2）設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不佳影響搶救；（3）搶救中相關(guān)科室配合不力；（4）搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。（8）缺注冊(cè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或簽名的入院記錄。（二）中度缺陷因醫(yī)德問(wèn)題引起患者不滿(mǎn)，造成不良影響者。手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者。標(biāo)本留臵不及時(shí)，但尚未造成不良影響。未按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)、檢查、治療時(shí)間。因輸血、輸液導(dǎo)致的血源性感染。違反手術(shù)分級(jí)管理的越級(jí)手術(shù)。搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。（三）輕度缺陷用藥不合理而增加副作用。過(guò)度使用不必要的輔助檢查者。上級(jí)醫(yī)生查房不能指導(dǎo)病例診斷與治療，對(duì)住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)和診療計(jì)劃。中度缺陷：影響療效，延長(zhǎng)療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加患者痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，但無(wú)嚴(yán)重后果。修改已出院患者的病歷。（三）輕度缺陷首頁(yè)及相關(guān)表格填寫(xiě)不全。主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者。對(duì)上級(jí)醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤，對(duì)患者造成不良后果者。搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果。術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診討論而未得到妥善處理。手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。違反無(wú)菌技術(shù)操作，造成患者嚴(yán)重感染者。1患者入院無(wú)衛(wèi)生處理，無(wú)搶救措施。硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房。因損壞包裝造成血液浪費(fèi)少于100ml者。（11）申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，申請(qǐng)目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者。（6）檢查、治療中，因技術(shù)和責(zé)任因素造成斷針、斷管等未取出，但對(duì)人體未造成影響者。（4）檢驗(yàn)科、手術(shù)室、感染科等污物、污水處臵不符合規(guī)范。中度缺陷：（1）遺失標(biāo)本，影響診斷治療。中度缺陷：（1）因操作不當(dāng)，洞去腐和備洞時(shí)造成1至2度齲齒意外穿髓者。（5）靜脈注射時(shí)，將刺激性藥物漏出血管，造成組織壞死，面積大于33CM者（是否為重度缺陷）。（5）因攝片技術(shù)原因造成顯影不清影響診斷。（3）錯(cuò)配或用錯(cuò)試劑，漏查項(xiàng)目，檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者。（2）因工作粗疏致診斷結(jié)論錯(cuò)誤而影響治療，但尚未造成嚴(yán)重后果者（3）快速冰凍切片術(shù)提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，影響診斷治療。（5）使用未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，或者從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的供藥渠道購(gòu)入藥品。（3）錯(cuò)發(fā)或漏發(fā)診斷報(bào)告。（5）因封閉、針灸治療造成關(guān)節(jié)中度或重度感染者。（2）因設(shè)備維修、保養(yǎng)或使用不當(dāng)，發(fā)生機(jī)械故障或安全問(wèn)題，導(dǎo)致患者損害。藥劑科 一般差錯(cuò)：（1）工作粗疏，遺漏或發(fā)錯(cuò)藥品種者；（2）因未按操作常規(guī)，自制制劑不合格；（3）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬物不符者；（4）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書(shū)寫(xiě)不清楚或貼錯(cuò)瓶簽者；（5）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品者；（6）因工作不慎，配錯(cuò)處方、發(fā)錯(cuò)藥品，但及時(shí)追回而未用于病人者； 嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）注有“急”字的危重病員的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者；（2）凡配制大輸液含有雜質(zhì)，致使病人使用后有嚴(yán)重輸液反應(yīng)者；（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯(cuò)發(fā)并已用于病人者；（4）因保管不善，造成藥品/中藥飲片發(fā)霉、變質(zhì)、過(guò)期和失效；（5）投、發(fā)錯(cuò)藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者；（6）臨床藥師審發(fā)不慎，造成不良反應(yīng)。中度缺陷：（1）用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥病人明確診斷后未及時(shí)采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品或設(shè)備不足而延長(zhǎng)療程； 輕度缺陷：（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當(dāng)，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?。附件《醫(yī)療差錯(cuò)識(shí)別與界定范圍（試行）》重慶華仁醫(yī)院 2017年2月20日重慶華仁醫(yī)院 2017年2月23日印發(fā) 附件：《醫(yī)療差錯(cuò)識(shí)別與界定范圍》（試行）一、臨床及相關(guān)科室 一般差錯(cuò)：、急診會(huì)診10分鐘內(nèi)未到申請(qǐng)科室會(huì)診者；，上級(jí)醫(yī)囑未執(zhí)行，對(duì)診斷、治療有負(fù)面影響，或非特殊情況當(dāng)日安排患者出院者；、記錄病情變化，對(duì)比重要的輔助檢查不及時(shí)而導(dǎo)致誤診者；，或漏開(kāi)過(guò)敏試驗(yàn)，而導(dǎo)致誤用過(guò)敏藥物； ，申請(qǐng)目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者； ，或檢查治療中造成斷針、斷管等，但未造成嚴(yán)重影響者；、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時(shí)取出者；，患者出院后24小時(shí)內(nèi)病歷資料未完善或未完成一級(jí)評(píng)分者，10日內(nèi)未完成二級(jí)評(píng)分者，逾期病歷資料未歸檔者；（含復(fù)印資料）者；，私自調(diào)換、截留、套取藥品者； ，出現(xiàn)準(zhǔn)備不充分，檢查項(xiàng)目不全、報(bào)告單未回、醫(yī)囑未下、手術(shù)通知單未送、醫(yī)患溝通未簽字等違反手術(shù)管理基本程序者；、術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)及邏輯錯(cuò)誤，或丟失重要資料者；； 。嚴(yán)重差錯(cuò)：，不需外科治療自行吸收者； ，面積＞1 cm者； ；。護(hù)理缺陷的種類(lèi)及分度判定標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）護(hù)理管理缺陷包括制度不健全，措施不力，監(jiān)控不嚴(yán)，職責(zé)不明，業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，對(duì)病人存在的不安全因素缺乏預(yù)見(jiàn)性或未采取措施，護(hù)理人員配置及派班不合理等，均屬護(hù)理管理缺陷。（6）靜脈輸注刺激性藥物外漏，造成局部組織壞死為重度缺陷；及時(shí)處理，未造成壞死，范圍直徑＞5cm為中度缺陷，范圍直徑≤5cm為輕度缺陷。（6）因熱敷導(dǎo)致患者燙傷深Ⅱ176。未按規(guī)定進(jìn)行各項(xiàng)消毒滅菌工作，但經(jīng)及時(shí)補(bǔ)救未造成影響者。錯(cuò)將未消毒物發(fā)給使用者，或包內(nèi)內(nèi)容物與標(biāo)簽不符者。附4：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書(shū)包括入院評(píng)估單、入院告知書(shū)、三測(cè)單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。（四）長(zhǎng)期醫(yī)囑單(以下缺陷既與醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑有關(guān)，又與護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑有關(guān))中度缺陷：（1）醫(yī)。重度缺陷嬰兒室由于查對(duì)不嚴(yán)，抱錯(cuò)嬰兒，致嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響或引起醫(yī)療糾紛為重度缺陷。無(wú)菌物品不合要求，及各種管道、注射器內(nèi)有異物。未按要求進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪(fǎng)視病人者（除病人不在除外）。（4）不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，造成嚴(yán)重感染或院內(nèi)交叉感染者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷（由于藥物吸收不良，致使發(fā)生無(wú)菌性膿腫不屬此范圍）。（4）.應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，未做過(guò)敏試驗(yàn)用藥，后果嚴(yán)重者為重度缺陷；未造成不良后果者為中度缺陷；做了皮試未看結(jié)果又重做為中度缺陷；已做皮試而結(jié)果記錄不及時(shí)為輕度缺陷。因其他不可抗拒及難以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪護(hù)的情況下自殺、墜床、跌倒、燙傷等。嚴(yán)重差錯(cuò)：、丟失圖片或報(bào)告影響診斷、治療或搶救者； ，損壞醫(yī)療儀器或部件者； ，且發(fā)出了錯(cuò)誤報(bào)告； ，且有重大遺漏者。中度缺陷：（1）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者；（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者； 輕度缺陷：（1）手術(shù)病人因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；（2）因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。輕度缺陷：（1）疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過(guò)度使用不必要的輔助檢查者。檢驗(yàn)科 一般差錯(cuò)：（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查者；（2）錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果者，搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查者；（3）錯(cuò)配或用錯(cuò)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者；（4）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫(xiě)不清楚或不規(guī)范；（5）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性者。（8）因氧艙清潔消毒不嚴(yán)，導(dǎo)致艙內(nèi)空氣培養(yǎng)不合格。（3）對(duì)診斷明確的禁忌患者進(jìn)行錯(cuò)誤治療，導(dǎo)致禁忌癥加重者。中度缺陷：（1）因工作粗疏，致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯(cuò)誤，已發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告，未造成不良后果者。（3）醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品未嚴(yán)格按照規(guī)定管理，導(dǎo)致錯(cuò)發(fā)并已用于患者。（7）病理切片、石蠟塊在規(guī)定保存期限內(nèi)，因保管不周，無(wú)故損壞或丟失，影響患者后續(xù)診斷治療者。中度缺陷：（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補(bǔ)查者。（3）各種特殊檢查的預(yù)約超過(guò)規(guī)定時(shí)間，延誤診治者。（3）手術(shù)取下活體標(biāo)本或各種急查標(biāo)本未及時(shí)送檢，影響診療者。（5）因應(yīng)急方案不完善，并于意外情況處理不及時(shí)造成患者損害。手術(shù)室缺陷 輕度缺陷：（1）手術(shù)患者因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全，使皮膚輕度壓傷或出現(xiàn)水泡者。重度缺陷：（1）手術(shù)方式、部位、時(shí)間選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者；（2）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；（4）手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的；（5）術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物；（6）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診討論而未得到妥善處理；（7）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭(zhēng)議。（4）未記錄有藥物過(guò)敏史，或漏開(kāi)過(guò)敏試驗(yàn)，而導(dǎo)致誤用過(guò)敏藥，未造成嚴(yán)重后果。病歷書(shū)寫(xiě)缺陷 輕度缺陷：（1）首頁(yè)、楣欄及相關(guān)表格填寫(xiě)不全；（2）整份病歷有3處以上無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名；（3）連續(xù)三天以上無(wú)病程記錄；（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過(guò)期報(bào)廢或包裝損壞造成血液浪費(fèi)達(dá)200毫升以上者。麻醉科值班人員無(wú)故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。監(jiān)護(hù)失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達(dá)33cm或以上者。七、護(hù)理缺陷（一）重度缺陷護(hù)理監(jiān)控失誤、病情觀察不周失去搶救時(shí)機(jī)、查對(duì)不嚴(yán)造成錯(cuò)誤診治導(dǎo)致不良后果者。因消毒不當(dāng)造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染。手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的。錯(cuò)誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤。首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療，有不良后果者。（二）中度缺陷因常規(guī)藥品缺乏或設(shè)備故障而貽誤診斷時(shí)機(jī)。1對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、術(shù)前記錄不及時(shí)，病情變化無(wú)分析者。手術(shù)患者無(wú)術(shù)前談話(huà)簽字記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑之一項(xiàng)。醫(yī)療缺陷分五級(jí)：Ⅰ級(jí)：3－10個(gè)輕度缺陷；Ⅱ級(jí)：11－30個(gè)輕度缺陷或1個(gè)中度缺陷；Ⅲ級(jí)：2－5個(gè)中度缺陷或31個(gè)以上輕度缺陷；Ⅳ級(jí)：6－9個(gè)中度缺陷；Ⅴ級(jí)：1個(gè)重度缺陷或10個(gè)以上中度缺陷。轉(zhuǎn)科患者無(wú)轉(zhuǎn)科及接收記錄。疑難、急、重癥病例未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診而延誤