【正文】 輕度缺陷：所列項目填漏一處，如：1）有既往病史者漏填或未寫明所患疾病的醫(yī)療診斷； 2）生活習(xí)慣有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠藥物時漏寫藥名、劑量。其他同臨床科室。貴重儀器，手術(shù)器械使用與保管不善，造成損壞，影響手術(shù)者。（10）.錯做、漏做重要治療和護(hù)理措施，耽誤患者治療和搶救，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。（2）主觀臆斷，擅自給藥或盲目執(zhí)行醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。（4）未按要求完成工作職責(zé)，對患者造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷；無不良后果者為輕度缺陷。：存在護(hù)理缺陷并且造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重后果者。嚴(yán)重差錯：，術(shù)中輸錯血或用錯藥； ，墜車、墜床； ； ，影響診斷治療者；、拖延或推諉手術(shù)，影響手術(shù)按時進(jìn)行。1院內(nèi)感染控制缺陷 重度缺陷：（1）住院期間（非潛伏期）發(fā)生法定院內(nèi)傳染病感染及食物中毒；（2）因滅菌不嚴(yán)，造成無菌作品感染；（3）因消毒不當(dāng)造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染；（4）因輸血、輸液導(dǎo)致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴(yán)重傳染病感染。1護(hù)理差錯 一般差錯：（1）錯抄、漏抄醫(yī)囑影響病人治療者；（2）錯服、多服或少服藥物，延后或提前兩小時服藥者；（3）漏做皮試或觀察結(jié)果，需再做者，錯做或漏做各種臨床處置者；（4）采集血標(biāo)本時，錯抽、漏抽、抽錯量、未加或加錯抗凝劑、標(biāo)本容器不干燥、溶血、凝血、以及標(biāo)本未及時送檢或損壞、丟失而需要重新采血者；（5）發(fā)生二度以下壓瘡、燙傷，經(jīng)治療痊愈，未造成不良后果者；（6）錯發(fā)、漏發(fā)各種飲食，對病情有一定影響者；術(shù)前應(yīng)禁食而未向顧客交代，延誤手術(shù)者；（7）未備皮或備皮劃破多處，影響手術(shù)、檢查者；（8）手術(shù)取下活體標(biāo)本或各種急查標(biāo)本未及時送檢，影響診療者；（9）由于手術(shù)物品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)，未造成不良后果者；（10）供應(yīng)室發(fā)錯治療包或包內(nèi)遺漏重要器械、發(fā)放過期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長等，未造成不良后果者；（11）損壞或丟失重要標(biāo)本，需要重新采集者。嚴(yán)重差錯：（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；（2）麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者；（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸；（4）麻醉科醫(yī)生因不負(fù)責(zé)任造成無氧供給或二氧化碳潴留者。中度缺陷：（1）對有相對禁忌癥的患者選擇治療失誤，造成患者病情加重。1理療科 輕度缺陷：（1）針灸遺漏主穴、配錯穴位或針灸完后忘記取針帶回病房或家中者。（3）用錯儀器、配錯藥液、算錯藥量而需再次檢查者。（2）因工作不慎，配錯處方、發(fā)錯藥品（包括品種、劑型、劑量），但及時追回而未用于患者。（6）因污染造成假陽性，影響診斷治療。重度缺陷：（1）因投照部位錯誤或?qū)ν墩栈颊邚埞诶畲?，?dǎo)致診斷、治療錯誤，并造成嚴(yán)重不良后果者。（2）血標(biāo)本采集錯誤并已送血庫者、取錯血、輸錯血，未造成嚴(yán)重后果者。（2）錯做或漏做各種臨床處臵，未引起不良后果者。中度缺陷：（1）交叉配血試驗錯誤已發(fā)出報告者，或發(fā)錯血而未輸入患者體內(nèi)；（2）收到危重、搶救患者的輸血申請單，30分鐘內(nèi)無故未供血而影響搶救者；（3）因責(zé)任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達(dá)200毫升以上者。（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房。中度缺陷：（1）搶救不及時或措施不力；（2）設(shè)備運轉(zhuǎn)不佳影響搶救；（3）搶救中相關(guān)科室配合不力；（4）搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。（8）缺注冊醫(yī)師書寫或簽名的入院記錄。（二）中度缺陷因醫(yī)德問題引起患者不滿，造成不良影響者。手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者。標(biāo)本留臵不及時，但尚未造成不良影響。未按時做好術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)、檢查、治療時間。因輸血、輸液導(dǎo)致的血源性感染。違反手術(shù)分級管理的越級手術(shù)。搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。（三）輕度缺陷用藥不合理而增加副作用。過度使用不必要的輔助檢查者。上級醫(yī)生查房不能指導(dǎo)病例診斷與治療，對住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。首次病程記錄無診斷依據(jù)和診療計劃。中度缺陷：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加患者痛苦與醫(yī)療費用，但無嚴(yán)重后果。修改已出院患者的病歷。（三）輕度缺陷首頁及相關(guān)表格填寫不全。主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者。對上級醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯誤，對患者造成不良后果者。搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果。術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理。手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。違反無菌技術(shù)操作，造成患者嚴(yán)重感染者。1患者入院無衛(wèi)生處理，無搶救措施。硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房。因損壞包裝造成血液浪費少于100ml者。（11）申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者。（6）檢查、治療中，因技術(shù)和責(zé)任因素造成斷針、斷管等未取出，但對人體未造成影響者。（4）檢驗科、手術(shù)室、感染科等污物、污水處臵不符合規(guī)范。中度缺陷：（1）遺失標(biāo)本，影響診斷治療。中度缺陷：（1）因操作不當(dāng)，洞去腐和備洞時造成1至2度齲齒意外穿髓者。（5）靜脈注射時，將刺激性藥物漏出血管，造成組織壞死，面積大于33CM者（是否為重度缺陷）。（5）因攝片技術(shù)原因造成顯影不清影響診斷。（3）錯配或用錯試劑，漏查項目，檢驗項目與申請項目不符合、報告結(jié)果錯誤者。（2）因工作粗疏致診斷結(jié)論錯誤而影響治療，但尚未造成嚴(yán)重后果者（3）快速冰凍切片術(shù)提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，影響診斷治療。（5）使用未經(jīng)批準(zhǔn)注冊、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊的供藥渠道購入藥品。（3）錯發(fā)或漏發(fā)診斷報告。（5）因封閉、針灸治療造成關(guān)節(jié)中度或重度感染者。（2）因設(shè)備維修、保養(yǎng)或使用不當(dāng)，發(fā)生機械故障或安全問題，導(dǎo)致患者損害。藥劑科 一般差錯：（1）工作粗疏，遺漏或發(fā)錯藥品種者；（2）因未按操作常規(guī)，自制制劑不合格；（3）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬物不符者；（4）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清楚或貼錯瓶簽者；（5）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品者；（6）因工作不慎，配錯處方、發(fā)錯藥品，但及時追回而未用于病人者； 嚴(yán)重差錯：（1）注有“急”字的危重病員的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者；（2）凡配制大輸液含有雜質(zhì)，致使病人使用后有嚴(yán)重輸液反應(yīng)者；（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)并已用于病人者；（4）因保管不善，造成藥品/中藥飲片發(fā)霉、變質(zhì)、過期和失效；（5）投、發(fā)錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者；（6）臨床藥師審發(fā)不慎，造成不良反應(yīng)。中度缺陷：（1）用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品或設(shè)備不足而延長療程； 輕度缺陷：（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當(dāng)，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?。附件《醫(yī)療差錯識別與界定范圍（試行）》重慶華仁醫(yī)院 2017年2月20日重慶華仁醫(yī)院 2017年2月23日印發(fā) 附件：《醫(yī)療差錯識別與界定范圍》（試行）一、臨床及相關(guān)科室 一般差錯：、急診會診10分鐘內(nèi)未到申請科室會診者；，上級醫(yī)囑未執(zhí)行，對診斷、治療有負(fù)面影響，或非特殊情況當(dāng)日安排患者出院者；、記錄病情變化，對比重要的輔助檢查不及時而導(dǎo)致誤診者；，或漏開過敏試驗，而導(dǎo)致誤用過敏藥物； ，申請目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者； ，或檢查治療中造成斷針、斷管等，但未造成嚴(yán)重影響者；、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時取出者；，患者出院后24小時內(nèi)病歷資料未完善或未完成一級評分者，10日內(nèi)未完成二級評分者，逾期病歷資料未歸檔者；（含復(fù)印資料）者；，私自調(diào)換、截留、套取藥品者； ，出現(xiàn)準(zhǔn)備不充分，檢查項目不全、報告單未回、醫(yī)囑未下、手術(shù)通知單未送、醫(yī)患溝通未簽字等違反手術(shù)管理基本程序者；、術(shù)語不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)及邏輯錯誤，或丟失重要資料者；； 。嚴(yán)重差錯：，不需外科治療自行吸收者； ，面積＞1 cm者； ；。護(hù)理缺陷的種類及分度判定標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）護(hù)理管理缺陷包括制度不健全，措施不力，監(jiān)控不嚴(yán)，職責(zé)不明，業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，對病人存在的不安全因素缺乏預(yù)見性或未采取措施，護(hù)理人員配置及派班不合理等，均屬護(hù)理管理缺陷。（6）靜脈輸注刺激性藥物外漏，造成局部組織壞死為重度缺陷；及時處理，未造成壞死，范圍直徑＞5cm為中度缺陷，范圍直徑≤5cm為輕度缺陷。（6）因熱敷導(dǎo)致患者燙傷深Ⅱ176。未按規(guī)定進(jìn)行各項消毒滅菌工作，但經(jīng)及時補救未造成影響者。錯將未消毒物發(fā)給使用者，或包內(nèi)內(nèi)容物與標(biāo)簽不符者。附4：護(hù)理文書書寫評價標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書包括入院評估單、入院告知書、三測單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。（四）長期醫(yī)囑單(以下缺陷既與醫(yī)生開醫(yī)囑有關(guān)，又與護(hù)士核對醫(yī)囑有關(guān))中度缺陷：（1）醫(yī)。重度缺陷嬰兒室由于查對不嚴(yán)，抱錯嬰兒，致嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響或引起醫(yī)療糾紛為重度缺陷。無菌物品不合要求，及各種管道、注射器內(nèi)有異物。未按要求進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪視病人者（除病人不在除外）。（4）不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，造成嚴(yán)重感染或院內(nèi)交叉感染者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷（由于藥物吸收不良，致使發(fā)生無菌性膿腫不屬此范圍）。（4）.應(yīng)做過敏試驗的藥物，未做過敏試驗用藥，后果嚴(yán)重者為重度缺陷；未造成不良后果者為中度缺陷；做了皮試未看結(jié)果又重做為中度缺陷；已做皮試而結(jié)果記錄不及時為輕度缺陷。因其他不可抗拒及難以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪護(hù)的情況下自殺、墜床、跌倒、燙傷等。嚴(yán)重差錯：、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者； ，損壞醫(yī)療儀器或部件者； ，且發(fā)出了錯誤報告； ，且有重大遺漏者。中度缺陷：（1）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對清點敷料、器械，導(dǎo)致延長手術(shù)時間30分鐘以上者；（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者； 輕度缺陷：（1）手術(shù)病人因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；（2）因責(zé)任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。輕度缺陷：（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者。檢驗科 一般差錯：（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查者；（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結(jié)果者，搞錯標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查者；（3）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結(jié)果錯誤者；（4）未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不清楚或不規(guī)范；（5）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性者。（8）因氧艙清潔消毒不嚴(yán)，導(dǎo)致艙內(nèi)空氣培養(yǎng)不合格。（3）對診斷明確的禁忌患者進(jìn)行錯誤治療，導(dǎo)致禁忌癥加重者。中度缺陷：（1）因工作粗疏，致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯誤，已發(fā)出錯誤報告，未造成不良后果者。（3）醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、一類精神藥品未嚴(yán)格按照規(guī)定管理，導(dǎo)致錯發(fā)并已用于患者。（7）病理切片、石蠟塊在規(guī)定保存期限內(nèi)，因保管不周，無故損壞或丟失，影響患者后續(xù)診斷治療者。中度缺陷：（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補查者。（3）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時間，延誤診治者。（3）手術(shù)取下活體標(biāo)本或各種急查標(biāo)本未及時送檢，影響診療者。（5）因應(yīng)急方案不完善，并于意外情況處理不及時造成患者損害。手術(shù)室缺陷 輕度缺陷：（1）手術(shù)患者因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全，使皮膚輕度壓傷或出現(xiàn)水泡者。重度缺陷：（1）手術(shù)方式、部位、時間選擇錯誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者；（2）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；（4）手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的；（5）術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物；（6）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理；（7）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭議。（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導(dǎo)致誤用過敏藥，未造成嚴(yán)重后果。病歷書寫缺陷 輕度缺陷：（1）首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全；（2）整份病歷有3處以上無上級醫(yī)師簽名；（3）連續(xù)三天以上無病程記錄；（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。因責(zé)任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達(dá)200毫升以上者。麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時進(jìn)行。監(jiān)護(hù)失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達(dá)33cm或以上者。七、護(hù)理缺陷（一）重度缺陷護(hù)理監(jiān)控失誤、病情觀察不周失去搶救時機、查對不嚴(yán)造成錯誤診治導(dǎo)致不良后果者。因消毒不當(dāng)造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染。手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的。錯誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤。首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療，有不良后果者。（二）中度缺陷因常規(guī)藥品缺乏或設(shè)備故障而貽誤診斷時機。1對上級醫(yī)師查房、會診、術(shù)前記錄不及時，病情變化無分析者。手術(shù)患者無術(shù)前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑之一項。醫(yī)療缺陷分五級：Ⅰ級：3－10個輕度缺陷；Ⅱ級：11－30個輕度缺陷或1個中度缺陷；Ⅲ級：2－5個中度缺陷或31個以上輕度缺陷；Ⅳ級：6－9個中度缺陷；Ⅴ級：1個重度缺陷或10個以上中度缺陷。轉(zhuǎn)科患者無轉(zhuǎn)科及接收記錄。疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤