【正文】 錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑之一項(xiàng)。新入院患者及手術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄。1對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、術(shù)前記錄不及時(shí)，病情變化無(wú)分析者。各項(xiàng)檢查不及時(shí)。（二）中度缺陷因常規(guī)藥品缺乏或設(shè)備故障而貽誤診斷時(shí)機(jī)。次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者。首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療，有不良后果者。計(jì)劃住院日時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，按疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。錯(cuò)誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤。搶救中相關(guān)科室配合不力。手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的。操作不當(dāng)導(dǎo)致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合。因消毒不當(dāng)造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染。用藥不當(dāng)引起二重感染。七、護(hù)理缺陷（一）重度缺陷護(hù)理監(jiān)控失誤、病情觀察不周失去搶救時(shí)機(jī)、查對(duì)不嚴(yán)造成錯(cuò)誤診治導(dǎo)致不良后果者。（二）中度缺陷護(hù)理不當(dāng)造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢。監(jiān)護(hù)失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達(dá)33cm或以上者。各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)，項(xiàng)目填寫(xiě)不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。麻醉科值班人員無(wú)故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。（二）中度缺陷體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者。因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過(guò)期報(bào)廢或包裝損壞造成血液浪費(fèi)達(dá)200毫升以上者。十二、醫(yī)德缺陷（一）重度缺陷一切因醫(yī)德因素直接對(duì)患者造成惡劣影響或嚴(yán)重不良后果者。病歷書(shū)寫(xiě)缺陷 輕度缺陷：（1）首頁(yè)、楣欄及相關(guān)表格填寫(xiě)不全；（2）整份病歷有3處以上無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名；（3）連續(xù)三天以上無(wú)病程記錄；（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。（7）有明顯篡改病歷痕跡者。（4）未記錄有藥物過(guò)敏史，或漏開(kāi)過(guò)敏試驗(yàn)，而導(dǎo)致誤用過(guò)敏藥，未造成嚴(yán)重后果。搶救缺陷 輕度缺陷：（1）搶救病例無(wú)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；（2）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；（3）搶救藥物設(shè)備準(zhǔn)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果。重度缺陷：（1）手術(shù)方式、部位、時(shí)間選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者；（2）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；（4）手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的；（5）術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物；（6）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診討論而未得到妥善處理；（7）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭(zhēng)議。中度缺陷：（1）低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過(guò)高，出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者。手術(shù)室缺陷 輕度缺陷：（1）手術(shù)患者因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全，使皮膚輕度壓傷或出現(xiàn)水泡者。（3）配血后血樣保存不足7天；（4）用保存期超過(guò)3天的受血者配血標(biāo)本配血者；（5）配血時(shí)未復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并未常規(guī)檢查患者Rh(D)血型〔急救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外〕；（6）非醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血時(shí)發(fā)出血液者；（7）儲(chǔ)血冰箱存放其他物品。（5）因應(yīng)急方案不完善，并于意外情況處理不及時(shí)造成患者損害。1護(hù)理缺陷 輕度缺陷：（1）錯(cuò)服、多服、少服藥物，延后或提前兩小時(shí)給藥者，未造成不良后果。（3）手術(shù)取下活體標(biāo)本或各種急查標(biāo)本未及時(shí)送檢，影響診療者。重度缺陷：（1）漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做了過(guò)敏試驗(yàn)未及時(shí)觀察結(jié)果又不再重做者，而給患者注射相應(yīng)藥物，但未發(fā)生嚴(yán)重后果者。（3）各種特殊檢查的預(yù)約超過(guò)規(guī)定時(shí)間，延誤診治者。（6）配錯(cuò)顯影液、定影液造成廢片者。中度缺陷：（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補(bǔ)查者。（5）急診檢驗(yàn)危機(jī)值無(wú)故未按時(shí)報(bào)告影響診斷治療。（7）病理切片、石蠟塊在規(guī)定保存期限內(nèi)，因保管不周，無(wú)故損壞或丟失，影響患者后續(xù)診斷治療者。中度缺陷：（1）因未嚴(yán)格執(zhí)行法定標(biāo)準(zhǔn)，制劑自檢率和全檢率不合格。（3）醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、一類精神藥品未嚴(yán)格按照規(guī)定管理，導(dǎo)致錯(cuò)發(fā)并已用于患者。（2）丟失標(biāo)本圖像、報(bào)告或原始資料者。中度缺陷：（1）因工作粗疏，致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯(cuò)誤，已發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告，未造成不良后果者。（5）無(wú)意外情況搶救方案和相應(yīng)搶救設(shè)施。（3）對(duì)診斷明確的禁忌患者進(jìn)行錯(cuò)誤治療，導(dǎo)致禁忌癥加重者。（6）丟失、損壞患者治療記錄、登記資料、設(shè)備檔案資料。（8）因氧艙清潔消毒不嚴(yán)，導(dǎo)致艙內(nèi)空氣培養(yǎng)不合格。麻醉科 一般差錯(cuò)：（1）低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過(guò)高，出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者；（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致病人牙齒松動(dòng)、脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷；（4）麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行；（5）急診手術(shù)通知單送達(dá)后，30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備者。檢驗(yàn)科 一般差錯(cuò)：（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查者；（2）錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果者，搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查者；（3）錯(cuò)配或用錯(cuò)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者；（4）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫(xiě)不清楚或不規(guī)范；（5）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性者。嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）針刺治療中造成氣胸，不需外科治療自行吸收者；（2）治療中出現(xiàn)二度燒傷、點(diǎn)解傷，面積＞1平方厘米者；（3）對(duì)診斷明確的禁忌病人進(jìn)行錯(cuò)誤治療者；（4）因保管、使用檢修不當(dāng)，造成貴重儀器，主要部件損壞而不能使用者。輕度缺陷：（1）疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過(guò)度使用不必要的輔助檢查者。輕度缺陷：（1）切口遺留異物而影響愈合者；（2）化膿性病灶切開(kāi)引流不暢需再次擴(kuò)大引流或延期愈合；（3）器械使用不當(dāng)造成患者損傷；（4）術(shù)后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。中度缺陷：（1）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者；（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者； 輕度缺陷：（1）手術(shù)病人因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；（2）因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。三、手術(shù)室 一般差錯(cuò)：、藥品準(zhǔn)備不全，或手術(shù)間未定期消毒影響手術(shù) 進(jìn)行者；、器械、增加探查次數(shù)而延 長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者（體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯(cuò)）；，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。嚴(yán)重差錯(cuò)：、丟失圖片或報(bào)告影響診斷、治療或搶救者； ，損壞醫(yī)療儀器或部件者； ，且發(fā)出了錯(cuò)誤報(bào)告； ，且有重大遺漏者。：護(hù)理缺陷增加患者痛苦，浪費(fèi)國(guó)家財(cái)產(chǎn)，或遺漏治療、重要護(hù)理措施和護(hù)理記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患，但未造成嚴(yán)重后果者。因其他不可抗拒及難以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪護(hù)的情況下自殺、墜床、跌倒、燙傷等。（3）護(hù)理人員由于語(yǔ)言和行為不符合護(hù)理人員行為道德規(guī)范，影響患者身心健康，無(wú)不良后果者為輕度缺陷；造成一定影響和后果者為中度缺陷；影響較大者為重度缺陷。（4）.應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，未做過(guò)敏試驗(yàn)用藥，后果嚴(yán)重者為重度缺陷；未造成不良后果者為中度缺陷；做了皮試未看結(jié)果又重做為中度缺陷；已做皮試而結(jié)果記錄不及時(shí)為輕度缺陷。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者死亡，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷。（4）不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，造成嚴(yán)重感染或院內(nèi)交叉感染者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷（由于藥物吸收不良，致使發(fā)生無(wú)菌性膿腫不屬此范圍）。（9）昏迷躁動(dòng)患者使用保護(hù)性約束工具，未開(kāi)醫(yī)囑或未征求患者家屬同意使用約束工具為中度缺陷，護(hù)理不當(dāng)發(fā)生組織損傷為重度護(hù)理缺陷。未按要求進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪視病人者（除病人不在除外）。接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)手術(shù)體位，在消毒皮膚以前發(fā)現(xiàn)者為中度護(hù)理缺陷。無(wú)菌物品不合要求，及各種管道、注射器內(nèi)有異物。1消毒滅菌器出現(xiàn)故障未及時(shí)報(bào)維修，影響物品滅菌者。重度缺陷嬰兒室由于查對(duì)不嚴(yán)，抱錯(cuò)嬰兒，致嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響或引起醫(yī)療糾紛為重度缺陷。（一）入院評(píng)估單缺陷中度缺陷：（1）24h內(nèi)未完成；（2）有過(guò)敏史者未詳細(xì)填寫(xiě)過(guò)敏的藥物或食物名稱；（3）記錄內(nèi)容填寫(xiě)與護(hù)理記錄明顯不一致，影響對(duì)病情的判斷，如： 1)皮膚有破損或壓瘡為記錄或與護(hù)理記錄單的記錄不相符； 2)入院時(shí)發(fā)熱、休克、高血壓等記錄與護(hù)理記錄單不符； 3)其他情況填寫(xiě)與病人實(shí)際情況不符等。（四）長(zhǎng)期醫(yī)囑單(以下缺陷既與醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑有關(guān)，又與護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑有關(guān))中度缺陷：（1）醫(yī)。（二）入院告知書(shū)缺陷中度缺陷： 缺被告知人簽名。附4：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書(shū)包括入院評(píng)估單、入院告知書(shū)、三測(cè)單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。以上情況增加病人痛苦，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷，如影響診療操作者為中度護(hù)理缺陷，無(wú)影響或及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以補(bǔ)救者為輕度護(hù)理缺陷。錯(cuò)將未消毒物發(fā)給使用者，或包內(nèi)內(nèi)容物與標(biāo)簽不符者。重度護(hù)理缺陷：接錯(cuò)患者或在接送途中病人摔傷，后果嚴(yán)重者為重度缺陷。未按規(guī)定進(jìn)行各項(xiàng)消毒滅菌工作，但經(jīng)及時(shí)補(bǔ)救未造成影響者。（11）錯(cuò)做、漏做一般治療和護(hù)理措施，造成一定影響者為中度缺陷；無(wú)明顯影響為輕度缺陷。（6）因熱敷導(dǎo)致患者燙傷深Ⅱ176。（3）不認(rèn)真觀察產(chǎn)程，未經(jīng)消毒分娩于廁所、地上或造成會(huì)陰三度撕裂、損傷重要器官，導(dǎo)致功能障礙甚至產(chǎn)婦嬰兒死亡者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。（6）靜脈輸注刺激性藥物外漏，造成局部組織壞死為重度缺陷；及時(shí)處理，未造成壞死，范圍直徑＞5cm為中度缺陷，范圍直徑≤5cm為輕度缺陷。用藥方面的缺陷（1）口服藥發(fā)放的缺陷包括錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)、早發(fā)或遲發(fā)，發(fā)藥后對(duì)病人交待不清，解釋不詳致多服、漏服、錯(cuò)服、誤服。護(hù)理缺陷的種類及分度判定標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）護(hù)理管理缺陷包括制度不健全，措施不力，監(jiān)控不嚴(yán)，職責(zé)不明，業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，對(duì)病人存在的不安全因素缺乏預(yù)見(jiàn)性或未采取措施，護(hù)理人員配置及派班不合理等，均屬護(hù)理管理缺陷。非護(hù)理缺陷的范疇由于病情或患者體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果者。嚴(yán)重差錯(cuò)：，不需外科治療自行吸收者； ，面積＞1 cm者； ；。在未離開(kāi)手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)，需拆開(kāi)傷口取出者；四、檢驗(yàn)科 一般差錯(cuò)：；、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目、填錯(cuò)結(jié)果者，拿錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理 不能復(fù)查者；、用錯(cuò)試劑，檢測(cè)與申請(qǐng)項(xiàng)目不符、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者； ，檢驗(yàn)單填寫(xiě)不清楚、不規(guī)范或發(fā) 錯(cuò)報(bào)告，標(biāo)本及報(bào)告收發(fā)未登記簽字者；，或未做質(zhì)控影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性者。附件《醫(yī)療差錯(cuò)識(shí)別與界定范圍（試行）》重慶華仁醫(yī)院 2017年2月20日重慶華仁醫(yī)院 2017年2月23日印發(fā) 附件：《醫(yī)療差錯(cuò)識(shí)別與界定范圍》（試行）一、臨床及相關(guān)科室 一般差錯(cuò)：、急診會(huì)診10分鐘內(nèi)未到申請(qǐng)科室會(huì)診者；，上級(jí)醫(yī)囑未執(zhí)行，對(duì)診斷、治療有負(fù)面影響，或非特殊情況當(dāng)日安排患者出院者；、記錄病情變化，對(duì)比重要的輔助檢查不及時(shí)而導(dǎo)致誤診者；，或漏開(kāi)過(guò)敏試驗(yàn)，而導(dǎo)致誤用過(guò)敏藥物； ，申請(qǐng)目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者； ，或檢查治療中造成斷針、斷管等，但未造成嚴(yán)重影響者；、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時(shí)取出者；，患者出院后24小時(shí)內(nèi)病歷資料未完善或未完成一級(jí)評(píng)分者，10日內(nèi)未完成二級(jí)評(píng)分者，逾期病歷資料未歸檔者；（含復(fù)印資料）者；，私自調(diào)換、截留、套取藥品者； ，出現(xiàn)準(zhǔn)備不充分，檢查項(xiàng)目不全、報(bào)告單未回、醫(yī)囑未下、手術(shù)通知單未送、醫(yī)患溝通未簽字等違反手術(shù)管理基本程序者；、術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)及邏輯錯(cuò)誤，或丟失重要資料者；； 。中度缺陷：（1）法定傳染病患者未進(jìn)行隔離消毒，但尚未交叉感染；（2）%；（3）用藥不當(dāng)引起二重感染；（4）因輸血、輸液導(dǎo)致的血源性感染； 輕度缺陷：（1）器械、敷料、空氣消毒不達(dá)標(biāo)，但尚未引起感染；（2）住院期間發(fā)生感染；（3）檢驗(yàn)科、手術(shù)室等污物、污水排放不符合規(guī)范。中度缺陷：（1）用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥病人明確診斷后未及時(shí)采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品或設(shè)備不足而延長(zhǎng)療程； 輕度缺陷：（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當(dāng)，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?。?yán)重差錯(cuò)：（1）未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問(wèn)過(guò)敏史或陽(yáng)性皮試結(jié)果未及時(shí)記錄，已發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)但未發(fā)生嚴(yán)重不良后果者；（2）錯(cuò)用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過(guò)中毒劑量，出現(xiàn)毒性反應(yīng)未造成嚴(yán)重后果者；（3）將過(guò)期、污染、霉變的藥物輸入體內(nèi)，未造成嚴(yán)重后果者；（4）合血標(biāo)本采集錯(cuò)誤并已送血庫(kù)者，取錯(cuò)血、輸錯(cuò)血，未造成嚴(yán)重后果者；（5）靜脈注射時(shí)，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于33cm；（6）發(fā)生二度以上壓瘡、燙傷，%者；（7）錯(cuò)寫(xiě)、錯(cuò)掛新生兒姓名、性別牌，導(dǎo)致新生兒錯(cuò)抱者；（8）接產(chǎn)準(zhǔn)備不及時(shí)、觀察不仔細(xì)，導(dǎo)致產(chǎn)婦在待產(chǎn)床上分娩者；（9）無(wú)菌操作中，使用未經(jīng)消毒或過(guò)期物品，經(jīng)及時(shí)處理未發(fā)生感染者；（10）擅離職守或搶救配合不及時(shí)，有一定后果者；（11）錯(cuò)用、漏用關(guān)鍵性藥物，造成明顯后果者；（12）對(duì)生活不能自理的病人，未采取必要的措施，發(fā)生墜床，造成一定后果者；（13）手術(shù)未認(rèn)真清點(diǎn)紗布或器械，在未離開(kāi)手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)，需拆開(kāi)傷口取出者；（14）未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，造成環(huán)境或物品污染，影響工作者。藥劑科 一般差錯(cuò)：（1）工作粗疏，遺漏或發(fā)錯(cuò)藥品種者；（2）因未按操作常規(guī)，自制制劑不合格；（3）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬物不符者；（4）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書(shū)寫(xiě)不清楚或貼錯(cuò)瓶簽者；（5）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品者；（6）因工作不慎，配錯(cuò)處方